Annullering af forhøjet førtidspension grundet mangelfulde helbredsoplysninger

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sampension Livsforsikring A/S vedrørende annullering af en forhøjelse af dækningen for supplerende førtidspension på grund af påståede urigtige helbredsoplysninger.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren blev den 1. august 2015 omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i form af supplerende førtidspension. Den 5. februar 2019 ønskede forsikringstageren at forhøje sin supplerende førtidspension med 100.000 kr. årligt. I den forbindelse underskrev han en Helbredserklæring A, hvor han erklærede at være fuldstændig rask og arbejdsdygtig, og at han inden for de seneste tre år ikke havde fejlet, været undersøgt eller behandlet for andet end almindelig forkølelse og influenza, og ikke havde været indlagt på sygehus eller lignende. Forhøjelsen trådte i kraft den 1. marts 2019.

I august 2022 blev forsikringstageren sygemeldt med depression og PTSD og fratrådte sin stilling den 1. december 2022. Den 13. april 2023 søgte han om udbetaling af supplerende førtidspension. Selskabet anerkendte den 25. april 2023 midlertidig dækning fra 1. maj 2023. Imidlertid meddelte selskabet den 2. juni 2023, at helbredsoplysningerne afgivet i 2019 skulle undersøges nærmere, da forsikringstageren i sin ansøgning havde angivet tidligere ryggener. Den 19. juni 2023 meddelte selskabet, at klagerens pensionsordning blev ændret med tilbagevirkende kraft, idet selskabet ikke ville have accepteret forhøjelsen af den supplerende førtidspension, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget. Forsikringstageren modtager nu kun ydelser svarende til standarddækningen på 20 % af den pensionsgivende løn.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Ønsker udbetaling af den forhøjede ydelse (ca. 8.000 kr. om måneden).
• Ønsker erstatning for forværring af sin psykiske tilstand (PTSD og depression) på grund af selskabets sagsbehandling.
• Anfører, at han den 5. februar 2019 telefonisk oplyste om sine rygproblemer, og at selskabets medarbejder angav, at ryglidelser af den pågældende art var en folkesygdom og derfor ikke et problem.
• Hævder, at han aldrig har fået en diagnose vedrørende rygsmerterne, og at der ikke er medicinsk bekræftelse på, at der fysisk er noget galt med ryggen. Han har gennemgået træning og behandling for at lindre smerterne, men har ikke været uarbejdsdygtig eller haft fraværsdage på grund af rygsmerter.

Selskabets påstande:

• Gør gældende, at forsikringstageren uagtsomt har afgivet urigtige oplysninger i forbindelse med forhøjelsen af den supplerende førtidspension pr. 1. marts 2019.
• Anfører, at forsikringstageren har modtaget vejledning om afgivelse af helbredsoplysninger og er oplyst om konsekvenserne af utilfredsstillende helbredsoplysninger.
• Henviser til omfattende journalmateriale, der beskriver væsentlige rygproblemer både inden og efter forhøjelsen, og at en lægekonsulent har vurderet, at risikoen for invaliditet på tidspunktet for forhøjelsen oversteg tavle 14 i henhold til Videnscenter for Helbred & Forsikrings retningslinjer. Korrekte oplysninger ville have medført afslag på forhøjelsen.
• Afviser erstatningskravet, da sagen er behandlet i overensstemmelse med gældende regler, og det er forsikringstagerens eget ansvar at afgive korrekte helbredsoplysninger.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række journalnotater og korrespondance mellem parterne. Det fremgår af journalmaterialet, at forsikringstageren har haft ryggener siden et cykelstyrt i 2017, og at han har gennemgået flere undersøgelser og behandlinger for disse, herunder MR-scanninger (som viste normale forhold), kiropraktor- og fysioterapeutbehandling samt besøg på rygambulatoriet. Selskabets forsikringsbetingelser, specifikt Forsikringsaftaleloven § 13, stk. 1 og Forsikringsaftaleloven § 13, stk. 2, giver selskabet ret til at kræve tilfredsstillende helbredsoplysninger og afvise anmodninger, hvis disse ikke er tilfredsstillende. Selskabet anvender retningslinjer fra Videnscenter for Helbred & Forsikring til at vurdere risiko for invaliditet/død/kritisk sygdom, hvor en risiko over tavle 14 anses for utilfredsstillende.

Selskabet, Sampension Livsforsikring A/S, skal indhente og betale for en vurdering fra Helbred & Forsikring med henblik på at fastlægge, om forhøjelsen af dækningen i 2019 ville være blevet antaget, hvis de korrekte helbredsoplysninger havde foreligget. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og lade vurderingen indgå ved en fornyet stillingtagen til sagen. Eventuelle forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Ankenævnet finder, at klageren i forbindelse med forhøjelsen af dækningen i 2019 afgav urigtige oplysninger, og at dette må tilregnes ham som mindst uagtsomt. Dette skyldes, at klageren afgav en ren helbredserklæring den 5. februar 2019, hvor han svarede, at han var fuldstændig rask og arbejdsdygtig, og benægtede at have fejlet, været undersøgt eller behandlet for andet end almindelig forkølelse og influenza inden for de seneste tre år, samt at have været indlagt på sygehus eller lignende.

Det fremgår af journalmaterialet, at klageren har haft ryggener siden et fald på cykel i 2017, og at han har været til lægekonsultationer både før og efter forhøjelsen på grund af disse ryggener. Selvom klageren i en telefonsamtale den 5. februar 2019 oplyste om "dårlig ryg", valgte han at udfylde helbredserklæring A, som specifikt angiver, at man skal give nærmere oplysninger, hvis man ikke kan udfylde erklæring A. Nævnet bemærker, at klageren har ansvaret for korrekt udfyldelse af helbredsoplysningerne.

Nævnet kan dog ikke vurdere, om klagerens risiko på forhøjelsestidspunktet oversteg tavle 14 i henhold til retningslinjerne fra Videnscenter for Helbred & Forsikring, da selskabet ikke har fremlagt relevante uddrag af disse retningslinjer eller lægekonsulentens helbredsmæssige risikovurdering af klagerens ryggener. Uden disse oplysninger er det ikke muligt for nævnet at træffe en endelig afgørelse om dækningsomfanget.