Afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter fald fra hest

Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Nordea Pension (tidligere Topdanmark Livsforsikring A/S) og har indbragt en klage for Ankenævnet for Forsikring vedrørende selskabets afslag på udbetaling af forsikringsydelse og præmiefritagelse.

Sagens baggrund

Klageren faldt af en hest den 17. oktober 2018, hvorved hun slog hovedet og nakken. Hun var ikke bevidstløs og søgte læge dagen efter. Som følge af ulykken blev klageren sygemeldt fra sit arbejde den 19. oktober 2018 og opsagt med virkning fra 1. november 2019.

Klageren deltog i et jobafklaringsforløb og virksomhedspraktik fra 4. november 2019 til 28. februar 2021, hvor hun arbejdede 12,5 timer ugentligt. Den 15. april 2021 blev klageren tilkendt fleksjob.

Lægelige undersøgelser har diagnosticeret postcommotio-syndrom med kronisk hovedpine, nakkesmerter, træthed og kognitive symptomer. MR- og CT-scanninger har dog vist upåfaldende forhold.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren er uenig i selskabets afgørelse og mener, at hendes erhvervsevne er nedsat med mellem halvdelen og 2/3, hvilket berettiger hende til at modtage den halve ydelse og præmiefritagelse.

Klagerens argumenter:

• Det er uden betydning, om de kognitive gener opstod umiddelbart efter ulykken, da det handler om hendes nuværende helbredsmæssige og erhvervsmæssige situation.
• Hun har fulgt alle behandlingstilbud i det etablerede sundhedsvæsen og søgt alternativ behandling.
• Kommunale myndigheder, herunder hjernekoordinator og rehabiliteringsteam, har foretaget en kompetent vurdering af hendes arbejdsnedsættelse og tilkendt fleksjob med en effektivitetsprocent på 70%.
• Speciallæger i neurologi og neuropsykologi har beskrevet en varig skade og betydelig arbejdsfunktionsnedsættelse, hvor tilstanden anses for stationær og varig.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist udbetaling og præmiefritagelse, da de vurderer, at klageren ikke opfylder betingelserne for erhvervsevnetab på mindst 2/3 eller mellem halvdelen og 2/3 pr. 1. november 2020.

Selskabets argumenter:

• Betingelsen for udbetaling/indbetalingsfritagelse er, at klageren har både et medicinsk og et økonomisk erhvervsevnetab, som skyldes sygdom eller ulykke.
• Der er begrænsede objektive fund, og de beskrevne gener (svimmelhed, synsforstyrrelser, træthed, kognitive symptomer) er primært baseret på klagerens subjektive angivelser.
• MR- og CT-scanninger viser upåfaldende forhold, hvilket indikerer et mindre traume.
• Selskabet vurderer, at klageren burde være i stand til at arbejde 4-5 timer dagligt om formiddagen, eventuelt med en hviledag, og at hendes erhvervsevne samlet set er større end 50%.

Relevante forsikringsbetingelser

Klageren har to pensionsordninger med forskellige betingelser for erhvervsevnetab:

Selskabet bevilgede indbetalingsfritagelse for pensionsordning 1 fra 1. november 2019 til 1. juli 2020, men stoppede den pr. 1. november 2020 og afviste udbetaling fra begge ordninger, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen pr. 1. november 2020.

Ankenævnet lægger vægt på, at klagerens tilstand pr. 1. november 2020 var stabiliseret i en sådan grad, at en generel vurdering af erhvervsevnetabet kunne foretages.

Det fremgår af speciallægeerklæringen af 31. august 2020, at klageren må betragtes som medicinsk færdigbehandlet, og at der ikke er fundet indikation for yderligere diagnostiske eller terapeutiske tiltag. Der er ikke sket væsentlige ændringer i tilstanden de sidste mange måneder, og der er ikke udsigt til ændringer af betydning inden for overskuelig fremtid.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der har bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i den krævede grad.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, som beskriver begrænsede objektive fund. De beskrevne helbredsmæssige gener, såsom svimmelhed, synsforstyrrelser, træthed og kognitive symptomer, vurderes af nævnet ikke at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Speciallægeerklæringen af 31. august 2020 angiver, at der objektivt er fundet let cervikal bevægeindskrænkning og let ømhed svarende til nakke og bækkenled, men at den neurologiske undersøgelse herudover er upåfaldende.

Klagerens skånehensyn, herunder enkle og overskuelige arbejdsopgaver, ingen deadlines, regelmæssige arbejdstider, afvekslende arbejdsstillinger, struktur og mulighed for pauser/hvil, tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde halv tid i et relevant job.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.