Vejledning om journalføring for sygehuse og det præhospitale område

1. Indledning

Denne vejledning uddyber og præciserer bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler. Vejledningen henvender sig til personale på sygehuse og inden for det præhospitale område.

Vejledningens formål er at understøtte, at sundhedsfaglig journalføring udføres korrekt og i nødvendigt omfang, så journalen medvirker til, at patienter får et sammenhængende forløb med sikkerhed og kvalitet i behandlingen.

Vejledningen beskriver den omhu og samvittighedsfuldhed, som sundhedspersoner skal udvise ved deres journalføring, og præciserer sundhedspersonernes og behandlingsstedernes ansvar i forbindelse med journalføringen.

1.1 Målgruppe

Vejledningen omfatter både autoriserede sundhedspersoner, fx læger og sygeplejersker, og ikke-autoriseret personale, som arbejder under en autoriseret sundhedspersons ansvar, fx social- og sundhedshjælpere, pædagoger, sygehjælpere, ufaglært personale m.v.

Denne vejledning er målrettet sundhedspersoner på offentlige og private sygehuse, klinikker, ambulatorier og lignende samt det præhospitale område, som omfatter ambulancer, lægehelikoptere, læge- og akutbiler og lignende.

1.2 Anvendte begreber

Sundhedspersoner

Ved sundhedspersoner forstås i denne vejledning personer, der i henhold til særlig lovgivning er autoriserede til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. En person handler på en autoriseret sundhedspersons ansvar, når personen får overdraget en sundhedsfaglig opgave, som en autoriseret sundhedsperson ellers havde ansvaret for, uanset om den, der overtager opgaven, selv er autoriseret sundhedsperson eller ej.

I denne vejledning betragtes man også som sundhedsperson, når ledelsen på et behandlingssted generelt tilrettelægger eller konkret beslutter, at ikke-autoriseret personale kan varetage bestemte sundhedsfaglige opgaver.

Overdragelse af sundhedsfaglige opgaver

Ved overdragelse af sundhedsfaglige opgaver forstås i denne vejledning både opgaver, som alle sundhedspersoner må udføre, samt delegation af opgaver, som er forbeholdt bestemte grupper af autoriserede sundhedspersoner at udføre.

Ledelse

Ved ledelsen henvises der i denne vejledning til den daglige administrative ledelse, som har ansvaret for den lokale arbejdstilrettelæggelse, og for at de generelle sundhedsfaglige instrukser bliver udarbejdet og implementeret.

Behandlingssted

Ved et behandlingssted forstås en selvstændig virksomhed, hvor eller hvorfra en eller flere sundhedspersoner udfører behandling, fx offentlige og private institutioner og klinikker samt private hjem m.v.

Vejledningen gælder på alle behandlingssteder, hvor sundhedsfagligt personale som led i sundhedsmæssig virksomhed udfører behandling af patienter.

Behandling

Ved behandling forstås i denne vejledning undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, kosmetisk behandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme rettet mod den enkelte patient.