Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier

5 Familieambulatoriets tilbud under graviditet og fødsel

5.1

Rådgivende samtale med familieambulatoriets læge

5.1.1

Information om risikoaspekter og kvindens handlemuligheder

5.1.2

Information om kvindens retsstilling og familieambulatoriets tilbud

5.2

Planlægning af behandlingsforløbet

5.2.1

Anamneseoptagelse

5.2.2

Forslag til behandlingsplan

5.2.3

Dialogen med den gravide og hendes partner

5.2.4

Særlige tilfælde

5.3

Helhedsorienteret indsats

5.3.1

Inddragelse af den samlede familie

5.3.2

Psykologbistand

5.3.3

Opsøgende virksomhed

5.3.4

Prævention

5.4

Relation med den almindelige svangreomsorg

5.5

Rusmiddelbehandling

5.6

Gravide med dobbeltdiagnose (psykisk syge med rusmiddelbrug)

5.7

Plan for fødslen og barselsperioden, for observation og behandling af barnet efter fødslen samt for tiden efter udskrivelsen

5.1 Rådgivende samtale med familieambulatoriets læge

Formålet med samtalen er at uddybe de informationer, der har ført til henvisning til familieambulatoriet, og vurdere om kvindens forbrugsmønster har udgjort eller ved fortsat opretholdelse vil udgøre en risiko for fostret. Det kan være hensigtsmæssigt at partneren deltager i samtalen, og det bør afklares om han har rusmiddelproblemer. Den gravide/parret informeres om risikoaspekter, specielt i forhold til fostret/barnet, og om mulige tilbud om behandling, hjælp og støtte.

Forløbet af denne samtale kan være meget forskelligt og kan ikke planlægges i detaljer. Lægen må under samtalens forløb prioritere efter den enkelte kvindes forudsætninger, tilstand og omstændighederne. På baggrund af samtalens forløb tager lægen stilling til, om kvinden/familien har behov for den ekstra støtte og behandling, som kan tilbydes i familieambulatoriet.

5.1.1 Information om risikoaspekter og kvindens handlemuligheder

Et væsentligt formål med samtalen er at oplyse den gravide og hendes partner om de enkelte rusmidlers fosterskadende virkning og vejlede i ophør/nedsættelse af forbruget og om mulighederne for hjælp og støtte dertil. I enkelte tilfælde kan denne information være nok til, at kvinden helt ophører med forbrug under graviditeten.

Såfremt kvinden er i tvivl om, hvorvidt hun ønsker at gennemføre svangerskabet, skal hun vejledes om reglerne om svangerskabsafbrydelse og procedurerne herfor. Hvis kvinden fremsætter ønske om svangerskabsafbrydelse, skal kvinden vejledes i overensstemmelse med reglerne i sundhedsloven § 100, herunder om de foreliggende muligheder for støtte til gennemførelse af svangerskabet og for støtte efter barnets fødsel samt om indgrebets beskaffenhed og direkte følger og den risiko, der må antages at være forbundet med indgrebet.

5.1.2 Information om kvindens retsstilling og familieambulatoriets tilbud

Den gravide oplyses om sin retsstilling, herunder selvbestemmelsesret, sundhedspersonalets tavshedspligt og underretningspligt og de lovgivningsmæssige muligheder for beskyttelse af barnet. Lovgrundlaget er beskrevet i bilag 1.

Såfremt lægen har vurderet, at kvinden bør tilbydes indskrivning i familieambulatoriet, informeres om familieambulatoriets behandlingstilbud som en forudsætning for, at kvinden kan overveje/give sit samtykke.

Hvis kvinden siger nej til tilbuddet, vurderer familieambulatoriet om der er grundlag for at underrette den kommunale forvaltning, jf. bekendtgørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service.Underretning til den kommunale myndighed på børne-familieområdet er en adgang for den gravide/familien til at få vurderet behovet for hjælp og for en tidlig sammenhængende støtte. Den kommunale myndighed har pligt til at undersøge den gravide/familiens forhold og sikre at barnet får de bedste mulige opvækstvilkår.

5.2 Planlægning af behandlingsforløbet

Udarbejdelse af en behandlingsplan i det tværfaglige team er grundlaget for interaktionen mellem familieambulatoriet og den gravide og hendes familie. Grundlaget herfor er medicinsk og psykosocial anamneseoptagelse.

5.2.1 Anamneseoptagelse

En uddybende anamneseoptagelse skal finde sted hurtigst muligt efter, at den gravide har accepteret at blive indskrevet i familieambulatoriet. Der skal optages både en medicinsk og en psykosocial anamnese samt en anamnese i forhold til rusmiddelproblematikken. Lægen har det primære ansvar for optagelse af den medicinske anamnese. Ved behov indhenter lægen epikriser fra tidligere indlæggelser samt iværksætter nødvendig behandling for aktuelle akutte og/eller kroniske sygdomme, herunder eventuel substitutionsbehandling. Socialrådgiveren har det primære ansvar for optagelse af den sociale anamnese, men flere faggrupper kan involveres i anamneseoptagelsen, og en vis overlapning kan ikke undgås.

5.2.2 Forslag til behandlingsplan

På baggrund af den psykosociale og medicinske anamnese og de allerede stedfundne kontakter med den gravide opstiller familieambulatoriets tværfaglige team et forslag til behandlingsplan vedrørende graviditetsforløbet, som drøftes med den gravide, evt. efter forudgående drøftelse af situationen ved tværsektoriel konference. Behandlingsplanen justeres løbende i det videre forløb ud fra det tværfaglige teams helhedsvurdering af den samlede indsats og udvikling, således at planen hele tiden afpasses den enkelte gravides særlige situation og behov, inklusive primært fostrets/barnets behov. Behandlingsplanen skal i videst muligt omfang tilrettelægges i samarbejde med den gravide ud fra en fælles forståelse og accept af det nødvendige og mulige i situationen. Et uomgængeligt element er derfor en tålmodig, indgående og respektfuld dialog med den gravide.

5.2.3 Dialogen med den gravide og hendes partner

For at undgå at den gravide oplever sig stigmatiseret som misbruger og dermed undgå behandlingsfrafald og manglende compliance, er det vigtigt at holde fokus på kvinden som vordende moder og ikke som misbruger. Tilgangen til mødet skal fra de sundhedsprofessionelles side være åben og fordomsfri i forhold til rusmiddelbruget, og tager afsæt i vigtigheden af at være lyttende og møde kvinden dèr, hvor hun er i tanker og overvejelser af, hvad hun synes, hun har behov for, og hvad hun forestiller sig om fremtiden og det kommende barn. Kvindens partner medinddrages i videst muligt omfang i dialogen.

Over tid er det afgørende, at den gravide rent psykisk skal kunne ’følge med’, samt forstår og accepterer den medicinske, psykologiske og sociale indsats og støtte, som hun tilbydes. I et procesorienteret forløb søges at få den gravide til at forstå barnets behov og nødvendigheden af at prioritere fostrets/barnets behov frem for egne behov. Uanset de faglige interne eller eksterne vurderinger af, hvad kvinden er bedst tjent med, er det i sidste instans kvindens motivation, forståelse, tillid og personlige ressourcer, der er afgørende for, om den tilbudte behandling og støtte får gavnlige resultater for hende og hendes barn.

Det er derfor som udgangspunkt vigtigt ikke for enhver pris at forsøge at forcere forløbet og ’presse’ noget igennem, hvis kvinden ikke er tilstrækkeligt engageret og helhjertet med, medmindre situationen har en sådan karakter, at de særlige betingelser i sundhedsloven kan anses for opfyldt (se herom under pkt. 5.2.4). Den vanskelige afvejning mellem behovet for en tålmodig indsats for at opnå helhjertet accept hos kvinden og hensynet til at beskytte det ufødte barn bedst muligt, understreger betydningen af, at en god kontakt med kvinden opnås tidligst muligt i forløbet.

5.2.4 Særlige tilfælde

Undtagelsesvist er en kvinde så fysisk, psykisk og/eller socialt belastet, at der ikke kan etableres en tilstrækkelig bæredygtig kontakt, tillid og løbende fastholdt dialog med kvinden, der tilgodeser den for kvinden og barnet nødvendige omsorg og indsats. Komplicerende forhold kan være en psykiatrisk lidelse, massivt mangeårigt rusmiddelforbrug, eller en bestående dyb mistillid til offentlige systemer.

Hvor der er tale om gravide stofafhængige med sværere rusmiddelproblematikker, er opgaven beskrevet i Sundhedsstyrelsens publikation Vejledning for den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (2008).

Lovgivningen vedrørende mulighed for tilbageholdelse af gravide stofmisbrugere og alkoholmisbrugere i behandling er beskrevet i bilag 1.

5.3 Helhedsorienteret indsats

Familieambulatoriet skal sikre en tidlig indsats og et helhedsorienteret og sammenhængende tilbud for den gravide, hendes familie og det ufødte barn. Da nogle af de gravide, som følges i familieambulatoriet på grund af deres belastede livssituation, kan være svære at fastholde i tilbuddet med meget ustabilt fremmøde, bør der tages skridt til at fjerne oplevede praktiske barrierer for fremmøde. Der kan eksempelvis være tale om tilbud om at følge den gravide ved en støtteperson, minimering af transporttid ved at lægge undersøgelser/samtaler på lokaliteter i nærheden af bopælen og samle dem på samme dag samt så vidt mulig undgå ventetid ved fremmøde.

Tidligt i forløbet støttes den gravide til hurtigt kontakt til kommunens relevante afdelinger, herunder kontakt til det kommunale behandlingstilbud til stof- og alkoholbrugere, hvor der ikke i forvejen er behandlingskontakt.

5.3.1 Inddragelse af den samlede familie

Gennem evt. flere samtaler tilstræbes det at afdække den gravides aktuelle familiesituation, baggrundsforhold og netværk i øvrigt. Det er vigtigt at involvere en evt. partner og vurdere hans ressourcer og gøre brug af dem. Graden af støtte, som partneren kan yde den gravide, er af afgørende betydning for kvindens mulighed for at gennemføre sit behandlingsforløb. Har han et rusmiddelproblem, forsøges han motiveret til at påbegynde behandling og efter samtykke fra ham formidles kontakt til en relevant behandlingsinstitution. Ved behov ydes han også hjælp med henvisning og etablering af kontakt til relevante instanser i forhold til andre lægelige og/eller psykosociale problemstillinger.

I nogle tilfælde kan vurdering af den familiære situation føre til, at der konstateres væsentlige samspilsproblemer mellem moderen og andre børn i familien, herunder børn som er ældre end 7 år og ikke indskrevne i familieambulatoriet. I sådanne tilfælde skal problemstillingen formidles til den kommunale forvaltning, jf bekendtgørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service. Kvinden /familien skal orienteres om personalets bekymring og underretning til kommunen.

5.3.2 Psykologbistand

Ved behov tilbydes den gravide samtaler hos familieambulatoriets psykolog, idet kvinden forinden skal være informeret om formålet med psykologbistanden. Formålet vil ofte være at styrke kvindens tilknytning til det kommende barn. I nogle tilfælde kan kvinden have behov for at bearbejde en tidligere traumatisk begivenhed, som kan virke blokerende i forhold til den psykologiske graviditetsproces. Psykologsamtalerne kan også have primært afklarende og vurderende karakter med det formål at bidrage til en kvalificeret og nuanceret vurdering af den gravides personlighedsmæssige ressourcer og vanskeligheder i relation til moderskab og dermed hendes behov for fremtidig behandling og støtte i forhold til hendes forældreressourcer og/eller i forhold til behandlingskrævende psykopatologi. Familieambulatoriet foretager ikke en egentlig forældreevneundersøgelse idet opgaven ligger i kommunalt forvaltningsregi.

5.3.3 Opsøgende virksomhed

Udebliver den gravide og hvis hensynet til det ufødte barn tilsiger dette, foretages opsøgende virksomhed, i første omgang ved telefonopkald, sms eller nyt brev, herefter ved besøg i hjemmet eller andre steder, hvor hun formodes at opholde sig. Opnås der fortsat ikke kontakt med den gravide, kontaktes relevante professionelle, fx henvisende instans eller fagperson. Opnås der herefter fortsat ikke kontakt, må det overvejes om der er grundlag for at underrette den kommunale forvaltning, jf. bekendtgørelsen om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service.

5.3.4 Prævention

Familieambulatoriet rådgiver kvinden om prævention både i forbindelse med abortindgreb og efter fødslen samt medvirker til at etablere prævention, som så vidt muligt bør være ydet gratis inden udskrivning fra hospitalet. Prævention bør være drøftet med kvinden inden et eventuelt abortindgreb eller i god tid inden fødslen, således at kvinden har mulighed for at vælge sterilisation, specielt hvis fødslen finder sted ved kejsersnit.

5.4 Relation til den almindelige svangreomsorg

Familieambulatoriet varetager de profylaktiske svangrekonsultationer hos jordemoder, som i øvrigt er tilknyttet gynækologisk/obstetrisk afdeling med regionsfunktion, hvorved sikres at den fornødne obstetriske ekspertise kan inddrages i fornødne omfang. Sideløbende følger den gravide de almindelige svangrekonsultationer hos den praktiserende læge. Tryghed og kontinuitet er afgørende for at den gravide kan udvikle tillid og for et positivt samarbejde, hvorfor det er vigtigt, at hun bliver tildelt en fast læge og jordemoder. Sammenlignet med den almindelige svangreomsorg tilbydes den gravide med risikoforbrug af rusmidler hyppige konsultationer, og der afsættes længere tid (fx en time) til hver konsultation. Tilbuddet tilrettelægges efter et individuelt fagligt skøn afpasset kvindens behov og justeres løbende.

Indsatsen omfatter også, at familieambulatoriets læge koordinerer den medicinske udredning og behandling af eventuel comorbiditet.

Nogle gravide, der er tilknyttet familieambulatoriet, kan have vanskeligt ved at profitere af de almindelige (gruppebaserede) tilbud om fødsels- og forældreforberedelse. Det vil derfor i de fleste tilfælde være hensigtsmæssigt, at fødsels- og forældreforberedelsen bliver tilrettelagt som et individuelt forløb integreret i svangrekonsultationerne, så den enkelte gravides særlige problematikker og behov bliver tilgodeset.

5.5 Rusmiddelbehandling

Rusmiddelbehandling er en kommunal opgave. I forbindelse med graviditet, fødsel og barselsindlæggelse varetager familieambulatoriet som hovedregel den medicinske substitutions-/ afgiftningsbehandling. Dette bør foregå i tæt samarbejde mellem familieambulatoriet og rusmiddelbehandlingsinstitutionen, idet der skal være klare aftaler om ansvarsfordeling, herunder kompetence og ordinationsret, delegation og opfølgning. Familieambulatoriets læge afdækker behov for og tager, hvor det er påkrævet, initiativ til substitutionsbehandling/afgiftningsbehandling, herunder til at opnå den gravides samtykke. Ved behov og med kvindens samtykke etableres kontakt til det kommunale behandlingstilbud til stof- og alkoholbrugere, såfremt kvinden ikke i forvejen er i kontakt med dette. I særlige tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at substitutionsbehandling styres af den kommunale rusmiddelbehandlingsinstitution. Der henvises til Vejledning for den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (Sundhedsstyrelsen 2008).Den praktiserende læge holdes løbende orienteret om behandlingen og øvrige forløb.

5.6 Gravide med dobbeltdiagnose (psykisk syge med rusmiddelbrug)

En del af de gravide har ud over deres rusmiddelproblem også en psykisk lidelse, som ikke altid er diagnosticeret. Den psykiske lidelse kan både være primær eller sekundær i forhold til rusmiddelproblematikken. Mange psykisk syge har et rusmiddel brug. I psykiatrien skal man derfor være opmærksom på kvinder, der bliver gravide og henvise dem til familieambulatoriet ved behov. Hvis man i familieambulatoriet finder eller får mistanke om psykisk sygdom hos den gravide, skal psykiatrisk afdeling inddrages.

Børn af mødre med dobbeltdiagnose er i særlig risiko. Fosteret kan være belastet af både psykofarmaka, alkohol og andre rusmidler. Endvidere spiller psykisk sygdom afgørende ind i forhold til forældreevnen. Den tidlige mor-barn kontakt vil ofte være påvirket og resultere i dårlig tilknytning mellem mor og barn med risiko for udviklingsforstyrrelser hos barnet som følge af moderens manglende kapacitet i forhold til at varetage barnets omsorgs-, kontakt- og stimulationsbehov. Barnet er i risiko for selv at udvikle psykisk sygdom på grund af psykosocial belastning i kombination med genetisk disposition.

Gravide med dobbeltdiagnose udgør en behandlingsmæssig udfordring, fordi det dels kan være vanskeligt at finde behandlingssteder, der kan rumme gravide med både rusmiddelproblematik og en psykisk lidelse og dels fordi det kan være langt sværere at motivere disse kvinder til behandling. Det er vigtigt at afdække og beskrive kvindens omsorgsevne og om muligt udvikle denne, så barnets omsorgsbehov tilgodeses og skadevirkninger begrænses. I forhold til disse kvinder er det vigtigt, at der etableres et tæt samarbejde mellem familieambulatoriet, den kommunale forvaltning og det psykiatriske system med klare aftaler om kompetencefordeling.

5.7 Plan for fødslen og barselsperioden, for observation og behandling af barnet efter fødslen samt for tiden efter udskrivelsen

For at sikre at det vagthavende personale på fødeafdeling og børneafdeling har den fornødne information om den fødende og det ventede barn, udarbejdes i god tid inden fødslen en plan for behandling af moderen under fødslen og i barselsperioden samt en plan for observation og behandling af barnet efter fødslen. Såfremt det kan forudses, at barnet sandsynligvis vil få brug for behandling straks efter fødslen, bør man inddrage pædiatrisk rådgivning og ekspertise allerede i løbet af graviditeten. Planerne skal indeholde relevante anamnestiske oplysninger, anvisninger for observation og behandling af henholdsvis mor og barn, en beskrivelse af eventuelle særlige forholdsregler, hvilke prøver, der skal tages, eventuelle vaccinationer samt om amning tilrådes. Det skal tillige fremgå, om barnet skal indlægges på børneafdeling til observation og evt behandling. Der bør så vidt muligt være mulighed for at moderen kan medindlægges, så længe barnet er hospitalsindlagt, enten ved forlænget indlæggelse af moderen i barselsafdeling eller ved medindlæggelse i børneafdeling.

Endelig medvirker familieambulatoriet i planlægningen og koordineringen af den kommunale forvaltnings beslutning om støtteforanstaltninger for mor og barn efter udskrivningen.

Familieambulatoriet udarbejder et udskrivningsbrev/en forløbsbeskrivelse, som indgår i grundlaget for den kommunale forvaltnings eventuelle beslutninger vedrørende art og omfang af hjælpeforanstaltninger til barnet og familien i forbindelse med fødslen og før udskrivning af mor og barn efter fødslen. Der fremsendes en kopi til almen praksis til orientering. Ovenstående forudsætter kvindens samtykke med mindre lovgivningsmæssige betingelser for videregivelse af oplysninger er tilstede, jvf. bilag 1.