Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier

3 Organisation og funktion

3.1

Organisatorisk indplacering i det regionale sundhedsvæsen

3.1.1

Regional enhedsfunktion og geografisk placering

3.1.2

Faser i forløbet

3.2

Sundhedsaftaler og andre samarbejdsaftaler

3.3

Det tværfaglige team i familieambulatoriefunktionen

3.4

Eksternt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

3.4.1

Tværsektorielle koordinationsmøder

3.4.2

Samarbejde med den gravide omkring det tværsektorielle samarbejde

3.4.3

Familieambulatoriets samarbejde med det øvrige sygehus-væsen

3.4.4

Samarbejde med almen praksis

3.4.5

Samarbejde med den kommunale sundhedstjeneste

3.5

Efteruddannelse og vidensdeling

3.5.1

Efteruddannelse

3.5.2

Telefon- og internetrådgivning

3.5.3

Vidensdeling

Familieambulatoriet er en tværfaglig enhed, som varetager den specialiserede forebyggende og behandlende svangreomsorg for gravide med rusmiddelproblemer. Herudover varetager familieambulatoriet undersøgelse og behandling af det nyfødte barn og moderen i barselsperioden samt opfølgning indtil skolealderen af børn, der har været eksponerede for rusmidler i fostertilværelsen. Der arbejdes efter en tværfaglig og tværsektoriel, helhedsorienteret tilgang, som bygger på den interventionsfilosofi, at forebyggelse og behandling skal sættes ind tidligt og intensivt, ikke kun i forhold til rusmiddelforbruget, men i forhold til kvindens og hendes families samlede livssituation og den samlede helbredstilstand, fysisk såvel som psykisk og socialt.

Dette kræver selvsagt en bred og ofte kompliceret intervention, som vil inddrage mange parter og instanser på tværs af sektorer over tid. Det er derfor essentielt, at den regionale og kommunale indsats koordineres. Familieambulatoriet vil som hovedregel have det overordnede ansvar for koordineringen af den sundhedsfaglige indsats under graviditeten, og som minimum så længe moderen og/eller barnet er indlagt efter fødslen.

Familieambulatoriets personale består som hovedregel af læger, jordemødre, psykologer og socialrådgivere, der ved en tværfaglig indsats varetager forebyggelse og behandling, om muligt allerede fra det tidspunkt hvor graviditeten er konstateret. Hovedvægten ligger på graviditet, fødsel, neonatal- og barselsperiode. Efter fødslen følges barnets fysiske og psykosociale udvikling samt omsorgssituation, og familien bistås med lægelig, psykologisk og social rådgivning.

3.1 Organisatorisk indplacering i det regionale sundhedsvæsen

I Sundhedsstyrelsens kommende specialevejledning vedr. specialet gynækologi og obstetrikdefineres svangreomsorgen for sårbare gravide som en regionsfunktion. Der nævnes herunder gravide med i.v. misbrug, udviklingshæmmede og gravide med behov for psykiatrisk behandling udover SSRI. Gravide med HIV er placeret som en højt specialiseret funktion.

Af Sundhedsstyrelsens kommende specialevejledning vedr. speciale pædiatri fremgår under socialpædiatri at indsatsen vedr. børn af gravide/mødre med alkohol- og stofmisbrug er en regionsfunktion. Varetagelsen af funktionen forudsætter neonatalfunktion på stedet.

Familieambulatoriet skal have et tæt samarbejde med den afdeling med regionsfunktion i gynækologi-obstetrik, som følger de sårbare gravide samt med den afdeling med regionsfunktion i pædiatri, som varetager socialpædiatri. Familieambulatoriet har endvidere et tæt samarbejde med andre sygehusafdelinger herunder infektionsmedicinsk, psykiatrisk og børne & ungdomspsykiatrisk afdeling, den primære sundhedssektor, relevante kommunale forvaltninger, alkohol- og andre rusmiddel behandlingsinstitutioner og andre instanser uden for sygehuset, som varetager opgaver i forhold til gravide, børn og børnefamilier.

Det anføres i specialeudmeldingen, at andelen af sårbare gravide med psykisk sygdom og rusmiddelproblemer vurderes at være stigende. Gruppen er karakteriseret ved at være en højrisikogruppe med belastede livsomstændigheder og svingende motivation for at søge behandling. Det fremhæves at afstand kan være et problem i relation til denne gruppe, hvorfor en udegående funktion fra et sygehus med regionsfunktion til et sygehus med hovedfunktion derfor kan være en mulighed. Et formaliseret samarbejde mellem sygehus med regionsfunktion og hovedfunktion kan også være hensigtsmæssigt, fx i form af center-satellit samarbejde godkendt af Sundhedsstyrelsen.

3.1.1 Regional enhedsfunktion og geografisk placering

Familieambulatoriet er en enhedsfunktion, som først og fremmest er defineret ved bestemte funktionelle, metodiske og organisatoriske kriterier, dvs. en funktionel og administrativ enhed. Når familieambulatoriefunktionen i det følgende beskrives, skal der således lægges vægt på den funktionelle og administrative enhed. Familieambulatoriet skal forankres på et sygehus i hver region som en fysisk samlet enhed, således at der kan opbygges den nødvendige kompetence og ekspertise. Afhængig af regionale forhold og under hensyntagen til at tilbuddet bør være nemt tilgængeligt i forhold til fremmøde for den gravide og hendes familie, kan der efter behov etableres udegående funktion til og/eller et formaliseret samarbejde med regionens øvrige fødesteder. Et formaliseret samarbejde mellem en afdeling med specialfunktion og en afdeling med hovedfunktion skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. Afgørende for enhedsfunktionen er, at den faglige ledelse er samlet, at der arbejdes efter fælles faglige retningslinjer og at der sker en vidensdeling, fx i form af afholdelse af fælles møder, temadage, dataopsamling, monitorering, evaluering og kvalitetsudvikling. Administrativt kan familieambulatoriet hensigtsmæssigt indplaceres under specialet gynækologi og obstetrik i et tæt samarbejde med pædiatri.

Idet det er et krav i specialeudmeldingen at behandlingen af sårbare gravide skal placeres som en regionsfunktion og have samarbejde med pædiatri med neonatologisk kompetence, bør der tages stilling til hvor familieambulatoriet skal placeres. Ved regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner skal placeringen godkendes af Sundhedsstyrelsen. For at undgå at familieambulatoriets brugere vil kunne opleve tilbuddet som stigmatiserende, bør der i videst muligt omfang anvendes lokaler på samme geografiske lokalitet som anvendes til den øvrige svangreomsorg i området.

Regionale erfaringer samt regionale forskelle mht. geografiske afstande, indbyggertal, fødselstal og antal borgere med rusmiddelproblemer, mm. kan tilsige, at enhedsfunktionen konkret implementeres forskelligt i forskellige regioner. Dette skal ske på en sådan måde at den funktionelle og metodemæssige enhed ikke anfægtes.

3.1.2 Faser i forløbet

Familieambulatoriet varetager opgaver i et forløb, som omfatter graviditet, fødsel, barsels- og neonatalperiode samt opfølgning i forhold til barnet op til skolealderen. Opgaverne er beskrevet i det følgende. I faserne af det enkelte forløb vil der være forskellig vægtning af de faglige ydelser, der er behov for, ligesom særlige forhold hos mor, barn og/eller far kan betinge en særlig indsats på enkelte områder.

3.2 Sundhedsaftaler og andre samarbejdsaftaler

Samarbejdet omkring gravide med rusmiddelproblemer er en specialopgave, som udover faglig specialviden kræver ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsats i både primær- og sekundærsektor. Denne indsats bør organiseres gennem oprettelse af tværfaglige teams og et formaliseret tværsektorielt samarbejde, som beskrevet nedenfor.

Der bør udarbejdes lokale samarbejdsaftaler mellem regionen og de tilknyttede kommuner, som klart og entydigt beskriver arbejdsgangene og opgave- og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem det regionale familieambulatorium, øvrige sygehusafdelinger, almen praksis, de relevante forvaltninger i kommunerne og kommunale instanser for behandling for stof- og alkoholproblemer. Samarbejdsaftalen skal kunne udbredes til at inddrage andre relevante aktører.

3.3 Det tværfaglige team i familieambulatoriefunktionen

Kernen i familieambulatoriets struktur og funktion er det tværfaglige sammensatte team, der ved sin faglige sammensætning og kompetencer giver mulighed for at kvalificere og udnytte den faglige forskellighed i samarbejde og indsats med udgangspunkt i den enkelte gravides, barns eller families situation og behov. Det tværfaglige team arbejder sammen om at styrke en tidlig, sammenhængende og helhedsorienteret indsats for den gravide, barn og familie. Hver faggruppe har sin særlige rolle, kompetence og afgrænsede opgaver givet det faglige ansvarsområde.

Familieambulatoriet skal råde over eller have etableret et aftalt samarbejde således at der rådes over følgende kompetencer:

– Sundhedsfaglige kompetencer i relation til de med svangreomsorgen forbundne opgaver og i relation til evt. afrusnings- og substitutionsbehandling af den gravide, samt behandling af følgesygdomme og comorbiditet i samarbejde med relevante specialer. Neonatologisk ekspertise til at kunne varetage det nyfødte barns særlige behov, herunder behandling af abstinenser. Desuden kompetencer indenfor socialpædiatri og neuropædiatri med henblik på varetagelse af de opfølgende børneundersøgelser indtil skolealderen.

– Viden om rusmidler, afhængighed og konsekvenser med henblik på at kunne henvise til relevant behandlingsinstans for udredning af behandlingsbehov- og tilbud.

– Socialfaglige kompetencer til afdækning af sociale og familieretslige problemstillinger, der knytter sig til kvindens graviditet og det ufødte barn. Socialrådgiveren skal yde rådgivning og vejledning, være konkret støttende og formidle kontakt til rette instans. Socialrådgiveren skal have opmærksomhed på den gravides eventuelle partner og netværk og således kunne bidrage til at få overblik over det samlede støttebehov og sammenhæng i problemløsningerne.

– Psykologiske kompetencer til under graviditeten og efter fødslen ved behov at hjælpe kvinden til at knytte sig til barnet, forholde sig til moderrollen og forstå barnets særlige behov samt at medvirke til teamets samlede vurdering og anbefaling, herunder af familiens ressourcer i forhold til omsorgsvaretagelse og med hensyn til evt. støttebehov. Tillige at tilbyde gravide/forældre parsamtaler og krisestøtte fx i forbindelse med alvorlige komplikationer under graviditet og fødsel, alvorlig sygdom hos barnet eller ved anbringelse af barnet uden for hjemmet. I neonatal perioden at undersøge det nyfødte barns adfærd, reaktionsmønster, kontakt- og samspilsevner samt at observere og støtte den tidlige mor-barn og far-barn kontakt. I de følgende år at varetage den psykologfaglige del af de opfølgende børneundersøgelser i familieambulatoriet frem til skolealderen, herunder er der behov for neuropsykologisk testkompetence. Endvidere at tilbyde rådgivning og vejledning til forældre, plejeforældre og andre samt supervisere personale på føde- og børneafdeling.

Under henvisning til ovenstående bør familieambulatoriets tværfaglige team som minimum være sammensat af speciallæger, jordemoder, socialrådgiver, psykolog og sekretær.

Planlægning og koordinering af behandlingsindsatsen finder sted ved regelmæssige teammøder i familieambulatoriet, hvor der tages udgangspunkt i hver enkelt af de i familieambulatoriet indskrevne gravide eller børn og deres forældre.

For at løse de komplicerede opgaver i relation til målgruppen af gravide og børn forudsætter det, at familieambulatoriet har mulighed for differentieret udredning med henblik på relevant intervention. Indsatsen planlægges, koordineres og afstemmes i forhold til andre instanser såvel i som uden for det sundhedsfaglige system i et samarbejde, hvor kvinden/familien medinddrages og hendes/familiens ønsker og behov får fokus under hensyntagen til barnets behov såvel før som efter fødslen.

3.4 Eksternt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

Hos mange gravide med rusmiddelproblemer ses betydelige og komplekse helbredsmæssige, psykiske og sociale problemer. For at kunne tilbyde den gravide/familien bedst mulig hjælp og en helhedsorienteret indsats, er det nødvendigt at medinddrage andre professionelle aktører og myndighedsudøvere. Der bør inden for lovgivningens rammer, jf. bilag 1, etableres et formaliseret tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med de relevante eksterne parter. Disse kan omfatte forskellige forvaltninger i kommunen, sundhedsplejersker, almen praksis, andre hospitalsafdelinger, børne- og ungdomspsykiatere, behandlingscentre for stofbrugere, alkoholbehandlingsinstitutioner, kriminalforsorg, dag- og døgnforanstaltninger, gadeplanstilbud mv.

3.4.1 Tværsektorielle koordinationsmøder

Formålet med det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde er at sikre den gravide/familien den støtte og hjælp, der er behov for og at støtten ydes i en sammenhængende og samlet indsats med særligt fokus på fostrets/barnets behov. Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde kan således også indgå i grundlaget for kommunens eventuelle beslutninger om hjælpeforanstaltninger for barnet og familien.

Afholdelse af tværsektorielle koordinationsmøder er et centralt element i planlægningen, koordineringen og den løbende justering af indsatsen. På grund af den hermed forbundne udveksling af informationer om den gravide, barnet og familien er det en forudsætning for at indkalde til tværsektorielt koordinationsmøde, at kvinden har givet sit samtykke hertil.

Familieambulatoriet vurderer i hvert enkelt tilfælde og i samarbejde med den gravide, hvilke fagpersoner, der er relevante at indkalde til det første tværsektorielle koordinationsmøde. Det kan både være fagpersoner, som i forvejen har et kendskab til den gravide og hendes familie, eller fagpersoner, som vurderes at kunne få en rolle i den videre planlægning af forløbet. Som hovedregel vil de relevante kommunale forvaltninger og rusmiddelbehandlingsinstanser skulle deltage i koordinationsmødet. Faderens/partnerens situation og ressourcer bør også inddrages i drøftelserne. Det vil derfor også være nødvendigt at indhente samtykke fra partneren, herunder samtykke til inddragelse af hans evt. rusmiddelbehandlere og kommunale sagsbehandlere. Omfanget af dette samarbejde kan variere betydeligt og vil afhænge af den samlede belastningsgrad af helbredsmæssige, psykiske og sociale faktorer hos den enkelte kvinde/familie og hos barnet.

Familieambulatoriet (som regel teamets socialrådgiver) varetager tovholderfunktionen, dvs. tilrettelægger og indkalder til koordinationsmøderne og udarbejder mødereferater. Mødereferatet skal beskrive den plan eller de aftaler, der er besluttet på mødet samt hvilke aktører der varetager og har ansvar for de forskellige opgaver og opfølgning. Referaterne, som behandles fortroligt efter gældende regler og udsendes med kvindens samtykke til alle mødedeltagere på tværs af sektorgrænser, fungerer som vigtige redskaber i det videre forløb med udveksling af relevante oplysninger og information og medvirker til koordinering af den samlede indsats.

3.4.2 Samarbejde med den gravide vedrørende det tværsektorielle samarbejde

Udgangspunktet for samarbejdet med den gravide er at tilvejebringe den bedst mulige hjælp og støtte under graviditet og fødsel og tiden efter og herunder skabe rammer, hvorunder den gravide tør dele sine vanskeligheder. Et godt grundlag for at indsatsen kan virke efter hensigten er, at denne giver mening for den gravide/familien. Mange gravide oplever frygt og uro i forhold til kommunens indgriben og angst for anbringelse af barnet efter fødsel. For at minimere denne frygt og uro er det vigtigt at møde den gravide i et åbent og synligt samarbejde. Den gravide skal informeres om de forskellige muligheder for hjælp og støtte, om sine rettigheder og om personalets pligter, om muligheder og begrænsninger, krav og forventninger samt om hvilke observationer, der foretages og videreformidles. Det skal tydeliggøres for den gravide, hvilke forhold der ønskes at samarbejdes om samt hvilke oplysninger, der agtes videregivet til hvem og hvorfor. Opmærksomheden henledes i den forbindelse på bilag 1 vedrørende den gravides retsstilling samt vedrørende tavshedspligt og underretningspligt.

Der tilstræbes altid at være i åben dialog og samarbejde med den gravide. Det kommende barns perspektiv skal altid inddrages. Den gravide bør som udgangspunkt tilbydes at deltage i de tværsektorielle koordinationsmøder. Ønsker den gravide at deltage, bør familieambulatoriet tilbyde støtte til forberedelse af mødet, således at den gravides perspektiver kan bringes frem. Ønsker den gravide ikke at deltage, kan man ligeledes forberede mødet således, at den gravides perspektiv bringes frem.

Der kan være faglige begrundelser for, at de professionelle afholder et koordinationsmøde uden den gravides deltagelse for at opnå en indbyrdes afstemning af hvilke behandlingsmæssige tiltag, der kan komme i spil. Såfremt der er særlige omstændigheder som taler for, at den gravide mod sit ønske ikke skal deltage, forudsættes det, at betingelserne herfor er opfyldt, jf. Sundhedsloven § 41, stk. 2 eller § 43, stk. 2 om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Familieambulatoriet søger at indhente kvindens samtykke til samarbejde med den kommunale forvaltning og andre instanser, som vurderes relevant. Ønsker kvinden ikke at give samtykke hertil, må familieambulatoriet vurdere om der er grundlag for at underrette den kommunale forvaltning jf. bekendtgørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service

3.4.3 Familieambulatoriets samarbejde med det øvrige sygehusvæsen

Familieambulatoriets team udfører deres arbejde både i egne rammer og i de implicerede hospitalsafdelinger (fødeafdeling og børneafdeling) og ved tilsyn i andre hospitalsafdelinger. Det tværfaglige teams samarbejdsrelationer til det regionale sygehusvæsens øvrige funktioner omfatter blandt andet infektionsmedicinsk afdeling, psykiatrisk afdeling med tilhørende distriktspsykiatriske centre, børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling og alkoholenheder, hvor de findes i regionalt regi.

3.4.4 Samarbejde med almen praksis

En repræsentant fra almen praksis inviteres til de tværsektorielle koordinationsmøder og modtager efter samtykke fra kvinden mødereferat fra disse, uanset deltagelse i mødet eller ej.

Det er væsentligt, at den praktiserende læge med kvindens samtykke løbende informeres om den planlægning og intervention, der foregår i familieambulatoriet, idet den praktiserende læge fortsat er læge for mor og barn i forhold til en lang række generelle ydelser, som supplerer de specielle behov der er henlagt til familieambulatoriet. Generelt fortsætter de lovpligtige tilbud om graviditetsundersøgelser, børneundersøgelser, herunder vaccinationer hos den praktiserende læge. Når det i særlige tilfælde skønnes, at disse ydelser foregår i familieambulatoriet informeres den praktiserende læge herom. Den løbende informationsudveksling vil medvirke til sikring af en samlet sundheds- og socialfaglig indsats overfor mor og barn.

3.4.5 Samarbejde med den kommunale sundhedstjeneste

Den kommunale sundhedstjeneste inviteres til de tværsektorielle koordinationsmøder og modtager efter samtykke fra kvinden mødereferat fra disse.

I henhold til bekendtgørelse om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge kan kommunen beslutte, at den gravide tilbydes en særlig indsats, herunder besøg af en sundhedsplejerske inden fødslen.Kontakten kan etableres allerede i anden trimester af graviditeten. I tilfælde, hvor det er tydeligt, at den gravide efter fødslen ikke skal hjem med barnet, kan tilbuddet undlades.

Så snart barnet er født, informeres den kommunale sundhedstjeneste herom. Den kommunale sundhedstjeneste bør inddrages i planlægningen af udskrivelsen af mor og barn efter fødslen og i forbindelse med afslutningen af de opfølgende børneundersøgelser.

3.5 Efteruddannelse og vidensdeling

3.5.1 Efteruddannelse

Familieambulatoriet på Hvidovre hospital vil tilrettelægge efteruddannelses- og kompetenceudviklingskurser. I forbindelse med etableringen af familieambulatoriefunktionerne tilrettelægger familieambulatoriet på Hvidovre Hospital en kursusrække i hver region bestående af 3-4 én dags kurser. Kurserne er målrettet sundhedspersonale og sygehusledelse i regionerne samt relevante samarbejdspartnere, herunder den kommunale sundhedspleje, socialforvaltninger og praksissektoren. Kurserne vil bl.a. indeholde undervisning i de overordnede samarbejdsstrukturer i familieambulatoriernes arbejde og familieambulatoriernes tilbud, rolle og kompetencefordelingen mellem instanserne i det tværsektorielle samarbejde samt undervisning i kliniske undersøgelses- og behandlingsmetoder og tilrettelæggelse af de opfølgende børneundersøgelse.

3.5.2 Telefon- og internetrådgivning

Familieambulatoriet på Hvidovre hospital etablerer en hjemmeside, hvor både fagpersoner og almindelige borgere vil kunne søge oplysninger og spørge til råds indenfor problemfeltet samt få rådgivning via e-mail. Endvidere etablerer familieambulatoriet på Hvidovre Hospital en telefonrådgivning, hvor fagpersoner fra hele landet kan søge råd, vejledning og supervision. Der vil være mulighed for telefonrådgivning alle hverdage.

3.5.3 Vidensdeling

Det er væsentligt, at der foregår vidensdeling intra- og interregionalt samt i forhold til tilknyttede kommuner og andre relevante samarbejdspartnere. Det vil være hensigtsmæssigt at opbygge et forum for erfaringsudveksling og idéudvikling og eksempelvis at arrangere fællesundervisning og årlige temadage.