Ligebehandlingsnævnets afgørelse om køn - forsikring - medhold - ej medhold

Forsikringsselskabet erkendte under sagens forløb, at de to første afslag var fejlbehæftede og i strid med ligebehandlingsreglerne. Selskabet udbetalte i den forbindelse 10.000 kr. i godtgørelse til kvinden. Selskabet fastholdt dog, at det tredje afslag fra maj 2022 var baseret på en neutral forsikringsretlig vurdering af, om skaden skyldtes selve ulykken eller den efterfølgende lægelige behandling (cuppen), hvilket er en standardundtagelse i ulykkesforsikringer uanset køn.

Ligebehandlingsnævnet traf afgørelse om, at forsikringsselskabets to første afslag var i strid med Ligestillingsloven § 2, stk. 2.

Nævnets vurdering og begrundelse

De første afslag (2021)

Nævnet konstaterede, at begrundelserne om, at forsikringen generelt ikke dækkede skader i forbindelse med fødsler, udgjorde direkte forskelsbehandling på grund af køn. Da selskabet ikke kunne bevise, at ligebehandlingsprincippet ikke var krænket, fik klager medhold i denne del. Nævnet bemærkede, at selskabet selv havde erkendt denne fejl under sagens forløb.

Det tredje afslag (2022)

For så vidt angår afslaget i maj 2022, fandt nævnet ikke, at der var tale om forskelsbehandling. Retten lagde vægt på:

• At afslaget udelukkende var begrundet i en forsikringsretlig undtagelse om lægelig behandling.
• At vurderingen af, om en bristning skyldes en sugekop (lægelig behandling), er en faglig vurdering, der ikke i sig selv er kønsdiskriminerende.

Sanktion og godtgørelse

Selvom selskabet allerede havde udbetalt 10.000 kr., vurderede nævnet, at dette ikke var tilstrækkeligt under hensyn til sagens karakter og alvoren af overtrædelsen.

Afgørelsen blev truffet i medfør af Ligestillingsloven § 3 c om godtgørelse og Bekendtgørelse af lov om Ligebehandlingsnævnet § 1 vedrørende nævnets kompetence.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at Alka Forsikring anerkender skaden som dækningsberettiget og fastsætter en méngrad. Hun argumenterer for, at skaden er en ulykke, da den skyldtes en pludselig hændelse forårsaget af barnets stressede tilstand (patologisk CTG, brunt fostervand), som nødvendiggjorde klippet. Klageren mener, at forsikringsselskabernes definition af "ulykke" er for snæver og inkonsekvent, da andre kvinder med lignende fødselsskader har fået dækning hos andre selskaber. Hun påpeger desuden, at afgørelsen er diskriminerende og i strid med Ligebehandlingsloven, da skaden kun kan ramme fødende kvinder.

Selskabets påstande og argumenter

Alka Forsikring fastholder, at klagerens skade er en følge af lægelig behandling (episiotomi), som ikke er dækket af ulykkesforsikringen, medmindre behandlingen var nødvendiggjort af et dækket ulykkestilfælde. Selskabet anfører, at der ikke forelå en pludselig initialpåvirkning, der forårsagede klippet, og at klippet i sig selv udgør en grad 2 bristning, men fortsat er en følge af lægelig behandling. Selskabet afviser anklager om forskelsbehandling og ligebehandling, idet undtagelsen for lægelig behandling gælder for alle køn og ikke stiller kvinder dårligere end mænd. De henviser til tidligere praksis fra Ankenævnet for Forsikring.

Patienterstatningens afgørelse

Patienterstatningen har tilkendt klageren erstatning på 42.079 kr. for smerter ved samleje og afføring. Dette er begrundet i, at smerterne med overvejende sandsynlighed er en hændelig, utilsigtet komplikation til episiotomien. Erstatningen er opgjort efter Erstatningsansvarsloven § 24, stk. 1. Ifølge Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 19 ydes erstatning, hvis der ved undersøgelse eller behandling sker en skade i form af en infektion eller en anden komplikation, der er mere omfattende end, hvad patienten med rimelighed må tåle, jf. Lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 20, stk. 1 nr. 4.

Patienterstatningen fandt dog ikke, at klageren var berettiget til erstatning for luftinkontinens, da der ikke var sket en diagnose- eller behandlingsforsinkelse af klagerens sphincterruptur. Dette er i overensstemmelse med Lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 21, stk. 1.