LandsrettenØstre Landsret tog stilling til, om en kvindes udvikling af Komplekst Regionalt Smertesyndrom (CRPS) efter tre operationer for et inficeret kattebid i hånden kunne anerkendes som en erstatningsberettigende patientskade efter KEL § 20, stk. 1, nr. 4. Retslægerådet vurderede, at CRPS med over 50 % sandsynlighed var udløst af en kombination af kattebiddet og den efterfølgende nødvendige behandling, men kunne ikke afgøre de enkelte delelementers bidrag. Med stemmerne 2-1 fandt landsretten, at appellanten ikke havde bevist, at behandlingen — og ikke selve kattebiddet — med overvejende sandsynlighed havde forårsaget CRPS, og stadfæstede derfor byrettens frifindelse af Ankenævnet for Patienterstatningen.
Appellanten blev den 29. maj 2017 bidt af en kat i hånden. Samme dag opsøgte hun egen læge og Amager Hospital, hvor hun fik ordineret antibiotika (præparatet cifin). Dagen efter, den 30. maj 2017, blev hun indlagt på Hvidovre Hospital, hvor der blev påbegyndt intravenøs antibiotikabehandling.
Kattebiddet udviklede en alvorlig infektion i hånden, som nødvendiggjorde tre operationer/sårrensninger på Hvidovre Hospital. Efter det samlede behandlingsforløb udviklede appellanten Komplekst Regionalt Smertesyndrom (CRPS) i den pågældende hånd — en kronisk smertetilstand, der blandt andet forværres ved brug og kulde.
Appellanten var ikke i arbejde på skadestidspunktet, men søgte arbejde. Hendes tidligere arbejde stillede krav om brug af begge hænder og arme. CRPS-lidelsen har medført kroniske smerter i højre hånd, som går helt op i skulderen, og som er særligt generende om vinteren. Hun sover dårligt og har brug for hjælp til dagligdagsting.
Patienterstatningen afslog ved afgørelse af 5. april 2017 (sagsnummeret er formentlig 2019, jf. ankenævnets j.nr.) at anerkende CRPS-lidelsen som en erstatningsberettigende patientskade. Ankenævnet for Patienterstatningen tiltrådte afgørelsen den 20. april 2020 (j.nr. 2019-11505) og lagde til grund:
Appellanten indbragte afgørelsen for Københavns Byret (sag BS-37422/2020-KBH). Byretten frifandt Ankenævnet ved dom af 20. juni 2023. Sagen blev herefter anket til Østre Landsret (sag BS-32261/2023-OLR). For landsretten blev sagen begrænset til alene at angå spørgsmålet om anerkendelse af CRPS-lidelsen efter — den såkaldte "tåle-regel".
Appellantens påstande:
Ankenævnets påstand:
Efter KEL § 19, stk. 1 ydes der erstatning til patienter, som påføres skade i forbindelse med behandling mv. Efter § 20, stk. 1 ydes erstatning, hvis skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt på en af de i bestemmelsen angivne måder.
KEL § 20, stk. 1, nr. 4 — den såkaldte "tåle-regel" — omfatter tilfælde, hvor:
der som følge af undersøgelse, herunder diagnostiske indgreb, eller behandling indtræder skade i form af infektioner eller andre komplikationer, der er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle. Der skal herved tages hensyn til dels skadens alvor, dels patientens sygdom og helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne i øvrigt for at tage risikoen for dens indtræden i betragtning.
Det følger af forarbejderne til den tidligere patientforsikringslovs § 2 (lovforslag nr. 144 af 8. februar 1991), at:
Hvis intet sikkert om skadesårsagen kan fastslås, må den relative sandsynlighed af de mulige skadesårsager vurderes og afvejes over for hinanden. Må det herefter antages, at det er lige så sandsynligt, at skaden kan have udviklet sig uafhængigt af behandlingen, eller kan intet siges om den relative sandsynlighed af de mulige skadesårsager, foreligger der ikke en (erstatningsberettigende) patientskade.
Betingelserne for erstatning efter nr. 4 er kumulative: (1) skaden skal med overvejende sandsynlighed være forvoldt af behandlingen (årsagssammenhæng), (2) skaden skal være mere omfattende end hvad patienten med rimelighed må tåle (relativ alvorlighed), og (3) skaden skal være sjælden (under 2 % forekomst).
Retslægerådet besvarede en række spørgsmål i sagen. Den helt centrale udtalelse findes i besvarelsen af spørgsmål 2:
Appellantens CRPS er med en sandsynlighed på mere end 50 % udløst af en kombination af kattebiddet og den efterfølgende nødvendige behandling. Retslægerådet kunne imidlertid ikke med sikkerhed afgøre, hvornår i forløbet CRPS var udløst, eller de enkelte delelementers (kattebiddets henholdsvis behandlingens) bidrag til udviklingen af lidelsen.
Retslægerådet oplyste endvidere:
Det springende punkt for landsretten var, om den usikkerhed om årsagsfordelingen, som Retslægerådet gav udtryk for, skulle komme patienten eller Ankenævnet til skade — med andre ord: om appellanten havde løftet bevisbyrden for, at behandlingen med overvejende sandsynlighed havde forårsaget CRPS.
Parternes anbringender koncentrerede sig om to hovedspørgsmål: (1) årsagssammenhæng mellem behandlingen og CRPS-lidelsen, og (2) opfyldelse af alvorligheds- og sjældenhedskriterierne i KEL § 20, stk. 1, nr. 4.
Appellanten gjorde gældende:
Årsagssammenhæng: Retslægerådets besvarelse efterlod ikke tvivl om, at behandlingen (de operative indgreb) var en nødvendig betingelse for udviklingen af CRPS. Det var en "og"-begrundelse — ikke et enten/eller. Uden indgrebene ville CRPS ikke være opstået. Det er tilstrækkeligt til at opfylde årsagskravet; der gælder ikke noget krav om hovedårsag eller hovedbidrag i dansk erstatningsret.
Sjældenhed: Retslægerådet havde vurderet forekomsten til under 2 %, hvilket opfylder sjældenhedskriteriet.
Alvorlighed: CRPS er en alvorlig invaliderende lidelse. Relativt vurderet over for grundlidelsen — et kattebid, der sædvanligvis er en banal tilstand, der let kan behandles — er der tale om en komplikation, der er mere omfattende end hvad patienten med rimelighed må tåle. At et ubehandlet kattebid kan udvikle sig livstruende ændrer ikke ved, at der er tale om en i dag banal og let behandlelig tilstand, på samme måde som en blindtarmsbetændelse.
Retslægerådets medicinske vurderinger går forud for Ankenævnets, jf. U.2011.1985H.
Ankenævnet gjorde gældende:
Årsagssammenhæng: Appellanten havde ikke bevist, at CRPS med overvejende sandsynlighed var forårsaget af behandlingen og ikke af selve grundsygdommen (kattebiddet med infektion). Retslægerådets udtalelse viste netop, at det lægefagligt ikke var muligt at kvantificere de enkelte årsagers/delelementers betydning. Når intet kan siges om den relative sandsynlighed, foreligger der ikke en patientskade, jf. forarbejderne.
Bevislempelse: Der var ikke begået ansvarspådragende fejl ved behandlingen på Hvidovre Hospital — tværtimod var den i overensstemmelse med specialiststandarden. Der var derfor ikke grundlag for bevislempelse, jf. U.2019.3916H. Selv med lempelse kræves "en vis større, men ikke overvejende, sandsynlighed", hvilket ikke var ført.
Alvorlighed: Grundlidelsen (kattebid med infektion) var alvorlig. Uden behandling ville appellanten have haft tiltagende svære smerter, og kattebid kan føre til alvorlige infektioner og sepsis. Alvorligheden af en eventuel behandlingsskade skal ses i forhold hertil, jf. U.2004.1241H og U.2001.2505H.
Ankenævnet er et kollegialt organ med særlig sagkundskab, og der skal et sikkert grundlag til for at tilsidesætte dets afgørelse.
Landsretten var delt. Dommerne Jacob Waage og Christian Barker Schrøder udgjorde flertallet, mens dommer Uffe Sørensen dissenserede.
Flertallet lagde afgørende vægt på Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 2:
Appellantens CRPS er med en sandsynlighed på mere end 50 % udløst af en kombination af kattebid og den efterfølgende nødvendige behandling, og det kan ikke med sikkerhed afgøres, hvornår i forløbet CRPS er udløst og de enkelte delelementers bidrag.
Flertallet udtalte herefter:
Det er appellanten, der har bevisbyrden for, at hendes skade med overvejende sandsynlighed er forvoldt som følge af behandlingen og ikke af selve kattebiddet. Denne bevisbyrde har hun — henset til Retslægerådets besvarelse — ikke løftet.
Flertallet anerkendte, at den nødvendige behandling kan have bidraget til udløsningen af CRPS, men fandt det ikke godtgjort, at det med overvejende sandsynlighed er denne behandling, der har udløst CRPS. Der blev lagt vægt på:
Da den grundlæggende betingelse i KEL § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, ikke var opfyldt, fandt flertallet ikke anledning til at tage stilling til, om skaden i øvrigt opfyldte kravene til alvor og sjældenhed i § 20, stk. 1, nr. 4.
Dommer Uffe Sørensen tog udgangspunkt i forarbejderne til KEL § 20, stk. 1, nr. 4, hvorefter der foreligger en patientskade, hvis det fremstår som mere sandsynligt, at skaden er forårsaget af behandlingen, end at den er forårsaget på anden måde — herunder ved komplikationer, der har udviklet sig uafhængigt af behandlingen.
Efter hans opfattelse må lovgrundlaget forstås sådan, at der kan foreligge en patientskade, hvis skaden er forårsaget ved komplikationer, der ikke har udviklet sig uafhængigt af behandlingen, men som derimod er udløst af en kombination af grundsygdommen og behandlingen.
Han forstod Retslægerådets svar således:
På den baggrund fandt han det overvejende sandsynligt, at behandlingen var en nødvendig betingelse for udløsning af CRPS, og at der dermed var årsagsforbindelse mellem behandlingen og CRPS.
Da Ankenævnet i sin afgørelse af 20. april 2020 ikke havde forholdt sig til rimelighedsvurderingen i § 20, stk. 1, nr. 4 — herunder kriterierne om alvor og sjældenhed — fandt han, at sagen burde hjemvises med henblik på Ankenævnets stillingtagen hertil. Han voterede derfor for at tage appellantens subsidiære påstand om ophævelse og hjemvisning til følge.
Der blev afsagt dom efter stemmeflertallet (2-1).
Resultat: Byrettens dom blev stadfæstet. Ankenævnet for Patienterstatningen blev dermed frifundet for appellantens principale påstand om anerkendelse af patientskade og for den subsidiære påstand om ophævelse og hjemvisning.
Sagsomkostninger: Appellanten blev pålagt at betale 50.000 kr. i sagsomkostninger for landsretten til Ankenævnet for Patienterstatningen til dækning af udgifter til advokatbistand inkl. moms. Beløbet forrentes efter rentelovens § 8 a. Ud over sagens værdi blev der ved fastsættelsen taget hensyn til sagens omfang og forløb.
