LandsrettenRegion Nordjylland anlagde i 2014 sag mod en privatpraktiserende psykiater (herefter »Appellanten«) med krav om tilbagebetaling af 6.470.789 kr. i honorarer for ydelser uden tilstrækkelig dokumentation og regres for ca. 800.432 kr. i patienterstatninger, i alt 7.271.221 kr. Vestre Landsret nedsatte tilbagebetalingskravet til 804.264 kr. og frifandt appellanten for regreskravet, idet regionen ikke havde bevist, at appellanten havde handlet groft uagtsomt.
Sagen er en ankesag fra Retten i Aalborg (BS-78/2014-ALB), hvor Region Nordjylland havde fået fuldt medhold. Appellanten, tidligere sagsøgte, påstod frifindelse, subsidiært betaling af et mindre beløb. Region Nordjylland påstod stadfæstelse af byrettens dom, hvilket indebar betaling af 7.271.221 kr. med procesrenter.
Appellanten var privatpraktiserende speciallæge i psykiatri i perioden 1996‑2013 og afregnede efter overenskomsten om speciallægehjælp.
Appellanten var omfattet af den til enhver tid gældende overenskomst om speciallægehjælp, senest mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og Foreningen af Speciallæger (FAS). Overenskomsten indebar, at appellanten månedsvis opgjorde og afregnede sine ydelser over for regionen, der på tillidsbasis udbetalte honorar.
Regionen havde efter overenskomsten kontrolbeføjelser, herunder adgang til at sammenholde regningsmaterialet med det materiale, der dannede grundlag for regningskravet, når særlige forhold gjorde sig gældende.
Speciallægelandssamarbejdsudvalget (SSU), der består af medlemmer af RLTN og FAS, er øverste kompetente myndighed i spørgsmål om en ydelses honorarværdighed. SSU erklærede sig enig i de præmisser, regionen havde opstillet i sit notat af 6. maj 2015.
I 2013‑2014 modtog regionen henvendelser fra tidligere patienter, som mente at være fejlbehandlet. Regionen gennemgik herefter 150 patientjournaler (de 100 patienter med flest ydelser og 50 tilfældigt udvalgte) for perioden juli 2010 – maj 2013. Metoden var beskrevet i notatet »Præmisser for gennemgang og vurdering af journalmaterialet« af 6. maj 2015 (bilag 9).
Hver afregnet ydelse blev rubriceret i én af tre kategorier:
Regionens tilbagebetalingskrav hviler på den præmis, at der i alle de tilfælde, hvor der intet notat er i journalen – eller hvor notatet er mangelfuld, dvs. at der alene er noteret »Samtale« eller »Telefonisk afbud« – ikke er tilstrækkelig dokumentation for, at ydelsen er leveret eller har haft et honorarværdigt indhold.
Gennemgangen viste, at 2.973 af 7.522 afregnede ydelser (ca. 40 %) manglede tilstrækkelig dokumentation. På den baggrund opgjorde regionen et tilbagebetalingskrav på 804.264 kr. for disse ydelser.
For perioden 25. april 2004 – maj 2013 iværksatte regionen et syn og skøn ved statsautoriseret revisor Skønsmand. Han gennemgik efter samme præmisser en stikprøve: de 20 CPR‑numre pr. år med flest ydelser og en tilfældig 5 %‑stikprøve af restpopulationen. I alt 13.306 af 67.805 ydelser blev gennemgået.
Skønsmanden fandt, at et vægtet gennemsnit på 44 % af stikprøven faldt i kategorien »Matchende notat«, og ekstrapolerede herefter til et samlet tab på 11.363.618 kr. Regionen valgte alene at kræve det beløb, der oprindeligt var indstillet til SSU: 6.470.789 kr.
Skønsmanden forklarede, at han kun fik udleveret journalmateriale og ikke havde adgang til mailkorrespondance eller lignende. Det er ikke præciseret i skønserklæringen, hvilket materiale han fik – om det omfattede andet end de fortløbende journalnotater. Vidne 1 og appellanten har forklaret, at journalerne også rummede bilagsmapper med f.eks. statusattester, breve og terapeutiske opgaver, som ikke blev udleveret.
Der er en væsentlig usikkerhed i forhold til, om skønsforretningen er foretaget på et fuldstændigt grundlag, herunder om skønsmanden fik udleveret det fornødne materiale til at foretage en gennemgang og vurdering af stikprøven efter de præmisser, der er beskrevet i regionens notat af 6. maj 2015, eller om han alene fik udleveret de fortløbende journalnotater.
Landsretten fandt, at SSU havde tilsluttet sig præmisserne i regionens notat, og at der ikke var grundlag for at tilsidesætte disse. Regionens gennemgang af de 150 journaler i 2014 var derfor gyldig, og det var godtgjort, at appellanten uretmæssigt havde fået udbetalt 804.264 kr. for ydelser, der ikke var honorarværdige.
For den resterende del af tilbagebetalingskravet, der byggede på skønsforretningen, fandt landsretten, at der var en væsentlig usikkerhed om grundlagets fuldstændighed. Da regionen var rekvirent af skønsforretningen, bar den ansvaret for at sikre, at grundlaget var komplet. Et manglende journalnotat medfører ikke i sig selv, at en ydelse er uhonorarværdig – der skal foretages en helhedsvurdering. Regionen havde derfor ikke løftet bevisbyrden for, at appellanten havde modtaget honorarer ud over 804.264 kr., som han ikke var berettiget til.
Kravet var ikke forældet, idet regionen først i forbindelse med gennemgangen i 2014 fik det fornødne kendskab til de omstændigheder, kravet støttes på, jf. forældelseslovens § 3, stk. 2.
Regionens regreskrav angik erstatning udbetalt til seks tidligere patienter efter afgørelser fra Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen, jf. lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1. Efter § 27 i samme lov kan regres kun gøres gældende, hvis skaden er forvoldt forsætligt eller ved grov uagtsomhed.
Retslægerådet havde i forhold til alle seks patienter kritiseret appellantens journalføring som mangelfuld og i flere tilfælde betegnet behandlingen som »forsømmelig«. Rådet fandt det for fire af patienterne »helt usandsynligt eller ikke dokumenteret«, at der var grundlag for behandling med antipsykotisk medicin. Samtidig havde Retslægerådet i forhold til alle seks patienter udtalt, at behandlingen ikke havde indebåret en indlysende fare for patienternes sikkerhed eller helbred.
Appellanten afgav en detaljeret forklaring om de lægelige skøn, han havde udøvet i hvert enkelt patientforløb. Vidne 6, en speciallæge i psykiatri, der havde vikarieret i klinikken, fandt intet kritisabelt i journalerne og kunne ikke genkende det billede, der var tegnet af appellanten.
Efter en samlet vurdering finder landsretten, at det uanset, at det lægges til grund, at journalføringen var for utilstrækkelig til at vurdere det diagnostiske grundlag for behandlingerne, og at behandlingerne i flere tilfælde var forsømmelig, ikke er tilstrækkelig godtgjort, at appellanten har udvist en sådan adfærd, at han i forhold til en eller flere af patienterne må anses for at have handlet groft uagtsomt i den forstand, som dette udtryk er anvendt i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 27.
Regionens regreskrav blev derfor ikke taget til følge.
Landsretten ændrede byrettens dom således, at appellanten alene skal betale 804.264 kr. til Region Nordjylland med procesrente af 467.745 kr. fra den 25. december 2013 til den 2. juli 2014 og af 804.264 kr. fra den 2. juli 2014. Appellanten frifindes for regreskravet.
Ingen af parterne skal betale sagsomkostninger for byretten eller landsretten til den anden part eller til statskassen. Region Nordjylland skal endeligt afholde udgifterne til syn og skøn, herunder skønsmandens afhjemling for begge retter.
