Dokumenter (2)

Kilde

Detaljeret gennemgang af målepunkterne

Behandlingsstedets organisering

Målepunkt 1 – Organisering og ledelsens ansvar

Styrelsen undersøger, om behandlingsstedet er organiseret patientsikkert for patienter i lånesenge. Centrale undersøgelseselementer er:

• Klare kriterier for, hvilke patienter der kan og ikke kan modtages i lånesenge
• Hvem der beslutter placeringen (herunder flowkoordinators beføjelser)
• Overblik over, hvilke patienter der til enhver tid befinder sig i lånesenge
• Kompetenceforhold for vikarer og studerende
• Særlige procedurer ved spidsbelastning

Kravet om skriftlig instruks:

"Instruks for organisering og ansvar for patienter i lånesenge"

Retsgrundlag: Sundhedsloven § 3a, stk. 3–4 (LBK nr. 275 af 12. marts 2025), VEJ nr. 9001 af 20. november 2000 om instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. december 2024 om sygeplejerskers forbeholdte virksomhedsområde.

Målepunkt 2 – Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (brug af medhjælp)

Styrelsen undersøger, om rammedelegationer til behandling af patienter i lånesenge er:

• Tilpasset personalets kompetencer
• Klart afgrænset med hensyn til rækkevidde og omfang
• Tydelige om, hvilken afdeling der er ansvarlig for at udarbejde delegationsinstruks

Retsgrundlag: BEK nr. 1219 af 11. december 2009 om brug af medhjælp, VEJ nr. 115 af 11. december 2009.

Faglige fokuspunkter

Målepunkt 3 – Sundhedsfaglige opgaver for patienter i lånesenge

Dette er et af de centrale og mest udbredte målepunkter. Styrelsen undersøger via interview:

• Observations-, pleje- og behandlingsansvar (herunder hvem der tilkalder læge, og hvilken læge)
• Lægernes kendskab til afdelingens procedurer og deres rolle ved afvigende vitalscore
• Tilstedeværelse af rette kompetencer, medicin og udstyr
• Procedurer for akutte tilstande og komplikationer
• Journalføring og opfølgning på ordinationer og vitalparametre ved overflytning

Via journalgennemgang undersøges:

• Hyppighed og dokumentation af patientvurderinger
• Om overvågning er gennemført i overensstemmelse med afdelingens procedure
• Om der er taget stilling til hyppighed af vitalmåling ud fra patientens tilstand

Retsgrundlag: Autorisationsloven § 17 (LBK nr. 1008 af 29. august 2024), Sundhedsloven § 3a.

Målepunkt 4 – Indikation for og opfølgning på undersøgelser og behandlinger

Styrelsen undersøger, om behandlingsstedet:

• Tager stilling til indikation for undersøgelser og behandling
• Lægger behandlingsplaner og følger op på dem
• Journalfører forholdene i nødvendigt omfang

Retsgrundlag: Autorisationsloven § 17, BEK nr. 1361 af 24/11/2025 om patientjournaler.

Målepunkt 5 – Parakliniske undersøgelser for patienter i lånesenge

Fokus er på fastlagte arbejdsgange for svar på laboratorieprøver mv.:

• Ansvar for rettidig opfølgning
• Procedure for information af patienter ved afvigende svar med væsentlig betydning for udredning/behandling
• Journalføring af ordination, undersøgelsesresultat, rykkere og patientinformation

Retsgrundlag: VEJ nr. 9207 af 31. maj 2011 om parakliniske undersøgelser.

Målepunkt 6 – Sygeplejefaglig vurdering og plan for pleje og behandling

Styrelsen undersøger, om behandlingsstedet:

• Foretager vurdering ud fra de 12 sygeplejefaglige problemområder
• Lægger plan for pleje og behandling på baggrund af aktuelle problemer og risici
• Evaluerer planen ved ændringer i patientens tilstand
• Journalfører ovennævnte i nødvendigt omfang

Retsgrundlag: VEJ nr. 10239 af 01/12/2025 om sygeplejefaglig journalføring, BEK nr. 1361 af 24/11/2025 om patientjournaler, Autorisationsloven § 17.

Medicinhåndtering

Målepunkt 7 – Medicinering og opfølgning på medicinering

Via journalgennemgang og interview undersøger styrelsen, om behandlingsstedet:

• Stiller relevant indikation for behandling
• Udfører nødvendige forudgående undersøgelser ved opstart af nye lægemidler
• Tager stilling til mulige lægemiddelinteraktioner
• Følger op på ordinationer, der kræver blodprøvekontrol
• Følger op på effekt og bivirkninger
• Tager stilling til samtlige ordinationer ved udskrivelse og ajourfører Fælles Medicinkort (FMK)

Retsgrundlag: VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, BEK nr. 1361 af 24/11/2025 om patientjournaler.

Overgange i patientforløb

Målepunkt 8 – Overgange til og fra primærsektor

Styrelsen undersøger sikkerheden ved overflytning til og fra plejecentre, hjemmepleje og bosteder. I journaler undersøges, om:

• Oplysninger om igangværende pleje, behandling og medicinering overleveres korrekt
• Der ved modtagelse af patienter fra sygehus følges op på igangsat behandling

Via interview undersøges tilstedeværelsen af fastlagte arbejdsgange for overlevering ved overflytning og indlæggelse.

Retsgrundlag: Autorisationsloven § 17, Sundhedsloven § 3a.

Målepunkt 9 – Overgange mellem afdelinger eller sygehuse

Styrelsen undersøger arbejdsgange for intern kommunikation og overflytningsnotater:

• Overflytningsnotater der begrunder overleveringen og sikrer behandlingskontinuitet
• Information til modtagende afdeling om overflytning
• Struktureret tilgang til sikker kommunikation ved overlevering af kritiske oplysninger
• Opfølgning på iværksat behandling ved modtagelse af patient

Retsgrundlag: VEJ nr. 10036 af 30. november 2018 om epikriser, Autorisationsloven § 17, BEK nr. 1361 af 24/11/2025.

Målepunkt 10 – Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici

Et åbent målepunkt der giver styrelsen mulighed for at reagere på fund uden for de øvrige ni målepunkter, der udgør en patientsikkerhedsmæssig risiko.

Retsgrundlag: Sundhedsloven § 213 og § 215b (kapitel 66).

Samlet retsgrundlag

Høringsproces og kontakt