Styrelsen for Patientsikkerhed sender otte målepunkter i høring, som skal danne grundlag for et udgående, stikprøvebaseret sundhedsfagligt tilsyn med delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed på afdelinger med akutfunktioner i perioden 2026-2027. Målepunkterne skal sikre, at delegation til blandt andet sosu-assistenter, sygeplejersker, vikarer og studerende sker patientsikkert og i overensstemmelse med gældende regler om instrukser, journalføring og medicinhåndtering.
Styrelsen for Patientsikkerhed sender et sæt målepunkter for tilsyn på delegation i afdelinger med akutfunktioner i høring. Målepunkterne skal danne det faglige og juridiske grundlag for et kommende sundhedsfagligt tilsyn, der har til formål at vurdere, om behandlingsstederne understøtter en patientsikker og fagligt forsvarlig behandling, når forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed delegeres til ikke-autoriseret eller andet fagpersonale.
"Vi anvender målepunkter som grundlag for at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstederne. Målepunkterne anvendes i det sundhedsfaglige tilsyn med henblik på at vurdere, om behandlingsstederne understøtter en patientsikker og fagligt forsvarlig behandling."
Tilsynet omfatter delegation til vikarer, sosu-assistenter, sygeplejersker, fysioterapeuter, jordemødre samt studerende, der er ansat m.v. på afdelinger med akutfunktioner. Tilsynet gennemføres som et udgående tilsyn på stikprøveudvalgte behandlingssteder i 2026-2027.
Målepunkterne er organiseret i fem overordnede temaer med i alt otte konkrete målepunkter:
| Nr. | Tema | Målepunkt | Central hjemmel |
|---|---|---|---|
| 1 | Behandlingsstedets organisering | Organisering og ledelsens ansvar | Sundhedsloven § 3a |
| 2 |
| Behandlingsstedets organisering |
| Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (brug af medhjælp) |
| Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, BEK nr. 1219 af 11. december 2009, § 1 |
| 3 | Behandlingsstedets organisering | Formelle krav til instrukser | Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000 |
| 4 | Journalføring | Indhold, form og sprog i journalen | Journalføringsbekendtgørelsen, BEK nr. 1361 af 24. november 2025 |
| 5 | Faglige fokuspunkter | Indikation for og opfølgning på undersøgelser og behandlinger | Autorisationsloven § 17, Journalføringsbekendtgørelsen |
| 6 | Medicinhåndtering | Receptudstedelse | Sundhedsloven § 3a, Autorisationsloven § 17 |
| 7 | Overgange i patientforløb | Parakliniske undersøgelser | Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr. 9207 af 31. maj 2011 |
| 8 | Øvrige fund | Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici | Sundhedsloven § 213 og § 215b |
Styrelsen undersøger blandt andet, om ledelsen har sikret nødvendige kompetencer, skriftlige instrukser (også for vikarer og studerende), fastlagte arbejdsgange, systematisk oplæring af nye medarbejdere med angivelse af ansvarlig, samt om ledelsen fører tilsyn med, at arbejdet udføres efter de fastlagte arbejdsgange. Der forventes skriftlige instrukser for sundhedsfaglige opgaver varetaget af ikke-autoriserede medarbejdere og for opgaver uden for den autoriserede sundhedspersons uddannelsesområde.
Retsgrundlaget er Sundhedsloven § 3a, der pålægger regionsråd, kommunalbestyrelser og private virksomheder at organisere behandlingssteder patientsikkert og udarbejde instrukser. Dertil kommer Vejledning om udfærdigelse af instrukser (VEJ nr. 9001 af 20. november 2000) og Vejledning om sygeplejerskers forbeholdte virksomhedsområde (VEJ nr. 9001 af 20. december 2024).
Styrelsen undersøger, om behandlingsstedet har taget stilling til brugen af konkrete delegationer og rammedelegationer, om der findes skriftlige instrukser for delegerede opgaver, om delegationens indhold og afgrænsning er beskrevet for patientgrupper/konkrete patienter, om medhjælperne er instrueret, og om der føres tilsyn med de medarbejdere, der udfører delegerede opgaver.
Retsgrundlaget er Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009, hvis § 1 fastslår:
"En sundhedsperson, der er autoriseret i henhold til lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven), kan delegere alle former for forbeholdt sundhedsfagligt virksomhed, jf. autorisationslovens § 1, stk. 3, til en medhjælp."
Dertil kommer Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, VEJ nr. 115 af 11. december 2009, og vejledningen om udfærdigelse af instrukser.
Styrelsen gennemgår et antal instrukser for at vurdere, om det fremgår, hvem der er ansvarlig, hvilke personalegrupper instruksen retter sig mod, om fremstillingen er entydig og relevant, og om der er dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring — jf. Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000.
Styrelsen undersøger bl.a., om notater er daterede, om journalen indeholder navn og cpr-nummer samt oplysning om, hvem der har udført behandlingen, om det fremgår, om en læge har set patienten eller alene er konfereret, om notater er skrevet på dansk (bortset fra nødvendig medicinsk terminologi), og om journalføringen sker snarest muligt efter patientkontakten. Retsgrundlaget er den nye journalføringsbekendtgørelse (Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1361 af 24. november 2025), der trådte i kraft 1. januar 2026 og erstattede den tidligere bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024.
Styrelsen undersøger, om behandlingsstedet tager stilling til indikationer, lægger behandlingsplaner, følger op på behandlinger og journalfører dette i nødvendigt omfang — jf. Autorisationsloven § 17 (kapitel 5) om omhu og samvittighedsfuldhed samt journalføringsbekendtgørelsen.
Styrelsen undersøger, om der foreligger indikation og behandlingsplan, om alle recepter godkendes af en læge, og om patienter, der ordineres systemisk antibiotika, konsulteres, medmindre der er tale om akut eksacerbation af KOL eller ukompliceret cystitis. Der stilles desuden krav om stillingtagen til kørselsforbud under behandling, fx ved epilepsimedicin. Retsgrundlaget er Sundhedsloven § 3a og Autorisationsloven § 17.
Styrelsen undersøger arbejdsgange for korrekt mærkning og opbevaring af parakliniske prøver, opfølgning på svar (inkl. udeblevne svar), videregivelse af afvigende resultater, ansvarsplacering og journalføring heraf — jf. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr. 9207 af 31. maj 2011.
Dette målepunkt giver Styrelsen mulighed for at notere øvrige patientsikkerhedsmæssige fund uden for de faste kategorier, med hjemmel i Styrelsens generelle tilsynsbeføjelser efter Sundhedsloven § 213 (overordnet tilsyn) og § 215b (påbud ved risiko for patientsikkerheden).
| Høringsfrist | 20. august 2026 |
| Indsendelsesmetode | Elektronisk høringsformular (Survey Xact) |
| Kontaktperson | Kirsten Fog, chefkonsulent, tlf. 72 22 93 57, kifo@stps.dk |
| Planlagt tilsynsperiode | 2026-2027 |
| Tilsynsform | Udgående tilsyn på stikprøveudvalgte behandlingssteder |
Høringen er sendt til en bred kreds af myndigheder, regioner, faglige organisationer og videnskabelige selskaber på sundhedsområdet, herunder Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdatastyrelsen, Styrelsen for Patientklager, Lægemiddelstyrelsen, Danske Regioner og de fem regioner, Lægeforeningen, Overlægeforeningen, Foreningen af Yngre Læger, Dansk Sygeplejeråd, FADL samt en række lægevidenskabelige selskaber og patientsikkerhedsorganisationer.
Dokumentet er ikke et lovforslag eller en bekendtgørelse, der ændrer gældende ret, men et sæt tilsynsfaglige målepunkter, som Styrelsen for Patientsikkerhed anvender som administrativt værktøj ved gennemførelse af sundhedsfaglige tilsyn. Målepunkterne konkretiserer og operationaliserer eksisterende krav i sundhedsloven, autorisationsloven, delegationsbekendtgørelsen, journalføringsbekendtgørelsen og en række vejledninger, men indebærer ikke i sig selv nye retlige forpligtelser for behandlingssteder ud over, hvad der allerede følger af gældende lovgivning.
