- Plejecenter kritiseret for ikke at have triageret 76-årig beboer med slagtilfælde og lungekræft inden kontakt til lægevagt den 5. april 2025.
- Lægevagtens ordinerede tilsyn om aftenen den 5. april og den 6. april blev ikke udført af plejecenteret.
- Beboeren blev først indlagt den 15. april efter 14 dages sygdom og forværring, trods TOBS-score og lægekontakt.
- Styrelsen til Patientklager finder behandlingen 5.–6. april under normen, men 7.–15. april i overensstemmelse med faglig standard.
Sagsfremstilling
En 76-årig kvinde med tidligere slagtilfælde, lungekræft og diabetes type 2 blev i uge 15 i 2025 ramt af en forværring i sin helbredstilstand, som plejecenteret ifølge Styrelsen til Patientklager ikke reagerede på tilstrækkeligt. Beboeren har i sin klage beskrevet, at der ikke blev foretaget en korrekt triagering, og at tilsyn ordineret af en lægevagt aldrig blev udført.
Klagen blev fremsat af den afdides datter, der var utilfreds med sin mors behandling i perioden fra den 5. til den 15. april 2025 på et plejecenter (anonymiseret som "Behandlingssted 1").
Hændelsesforløb
| Dato | Hændelse |
|---|---|
| 5. april 2025 | Beboeren ringer før middag – er dårlig og forklarer, at "det er som om, at hun skal dø". Der udføres TOBS-score, og der tages kontakt til en lægevagt. Lægevagten ordinerer tilsyn samme aften. Tilsynet udføres ikke. |
| 6. april 2025 | Lægevagtens ordinerede tilsyn udføres ikke. Beboeren afviser kompressionsstrømper pga. influenza. Der foretages ingen sygeplejefaglig vurdering. |
| 7.–14. april 2025 | Ingen registrerede observationer, der kræver handling. |
| 15. april 2025 | Beboeren oplyser, at hun har kastet op om natten. TOBS-score udføres. Vagtlæge kontaktes. Lægen ønsker indlæggelse, men beboeren afviser. Senere samme dag ringes der konstant til nødkaldet, tilstanden forværres, og beboeren indlægges. |
Kritikpunkter
Styrelsen til Patientklager har fundet grundlag for at kritisere plejecenteret for behandlingen i perioden 5.–6. april 2025. Kritikken bygger på følgende:
- Ikke udført tilsyn. Lægevagten vurderede den 5. april, at der var behov for et tilsyn om aftenen. Tilsynet blev ikke foretaget, og der blev derfor ikke reageret relevant på beboerens tilstand.
- Manglende triagering. Ved tilsynet den 5. april burde der have været foretaget en triagering af beboeren forinden kontakt til lægevagten. Flere vitale værdier var uden for normalområdet, hvilket indikerede en ændring i den habituelle tilstand. Der burde desuden have været taget stilling til, om der var behov for yderligere tiltag som ekstra tilsyn eller senere lægekontakt.
- Ikke udført tilsyn den 6. april. Lægevagten ordinerede også et tilsyn den efterfølgende dag, som ikke blev udført.
- Manglende sygeplejefaglig vurdering den 6. april. Da beboeren afviste kompressionsstrømper pga. influenza, burde der have været foretaget et sygeplejefagligt tilsyn. Kompressionsbehandling er en delegeret ydelse, der kræver faglig vurdering ved ændringer i tilstanden.
Ingen kritik for resterende periode
Styrelsen har vurderet, at der ikke er grundlag for kritik for perioden 7.–15. april 2025. Den 15. april reagerede plejecenteret, da beboeren oplyste om opkast og 14 dages sygdom. Der blev samme dag udført en TOBS-score og taget kontakt til en vagtlæge, hvilket styrelsen vurderer at have sket på det tidligst mulige tidspunkt. I den mellemliggende periode forelå der ingen observationer, der krævede handling.
Retslig baggrund
Afgørelsen er truffet efter bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 samt bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, herunder § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed.
Styrelsen har vurderet sagen ud fra, om behandlingen har været i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Det er ikke styrelsens opgave at vurdere, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling, men om behandlingen har opfyldt de grundlæggende faglige krav.
