Danica Pension: Standsning af udbetalinger ved erhvervsudygtighedsforsikring efter tilkendt fleksjob

Sagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1958 og uddannet socialpædagog, der har en erhvervsudygtighedsforsikring hos Danica Pension. Hun blev sygemeldt den 1/3 2009 på grund af depression udløst af en arbejdsrelateret hændelse. Danica Pension standsede udbetalinger og præmiefritagelse pr. 1/8 2014, da de mente, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Klagerens påstande

Klageren, repræsenteret af sin advokat, klager over standsningen af udbetalinger og præmiefritagelse. Hun anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen som følge af en arbejdsskade, der har medført PTSD. Hun bestrider gyldigheden af en speciallægeerklæring fra 21. maj 2014, som selskabet har lagt vægt på, da den er i strid med andet lægeligt materiale, der beskriver hændelsen mere detaljeret og diagnosticerer PTSD. Klageren har indhentet en ny speciallægeerklæring, der bekræfter PTSD-diagnosen og udtømte behandlingsmuligheder.

Selskabets argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat til halvdelen eller mere. De lægger vægt på en speciallægeerklæring, der vurderer, at klageren har en lettere grad af depression med udsigt til bedring, og at hendes funktionsniveau er foreneligt med en rutinepræget beskæftigelse på over halv tid. Selskabet bestrider, at klageren opfylder kriterierne for PTSD, og anfører, at hendes erhvervsevne skal vurderes ud fra hendes evne til at tjene penge. De henviser til, at Arbejdsskadestyrelsens vurdering af erhvervsevnetab ikke er bindende for selskabets vurdering.

Relevante forhold

• Klageren blev tilkendt et fleksjob den 28/3 2014.
• Klageren deltog i et praktikforløb 9 timer ugentligt fra 1/8 2014 til medio december 2014.
• Arbejdsskadestyrelsen har vurderet klagerens erhvervsevnetab til 50 %.
• Der foreligger flere speciallægeerklæringer med forskellige vurderinger af klagerens helbredstilstand og erhvervsevne.
• Forsikringsbetingelserne giver ret til udbetaling, hvis den generelle erhvervsevne nedsættes til halvdelen eller mindre på grund af sygdom eller ulykke.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1/8 2014 har været nedsat til mindst halvdelen. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og indhente oplysninger om klagerens indtægtsforhold. Hvis klageren tjener mindre end halvdelen af en almindelig indtægt for personer på samme alder og med en tilsvarende uddannelse i den del af landet, hvor hun bor, skal selskabet bevillige hende helbredsbetingede ydelser i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Eventuelle allerede forfaldne ydelser skal forrentes efter .