Uenighed om fastsættelse af méngrad for hjernerystelse og skulderskade efter faldulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af den varige méngrad efter en faldulykke under en sportsaktivitet den 4. november 2018. Klageren pådrog sig en hjernerystelse og en skade på højre skulder.

Selskabet har, baseret på en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), fastsat den samlede méngrad til 8%. Klageren mener derimod at være berettiget til en samlet méngrad på 23%.

Sagsforløb

Efter ulykken anmeldte klageren skaden til selskabet. Selskabet traf i første omgang afgørelse om, at méngraden var under 5% og derfor ikke berettigede til erstatning. Efter klage fra forsikringstageren valgte selskabet at forelægge sagen for AES for en uvildig, vejledende vurdering.

AES vurderede i januar 2023 klagerens varige mén til samlet 8%, fordelt således:

• Hjernerystelse: 5%
• Højre skulder: Mindre end 5%

På baggrund af denne udtalelse anerkendte og udbetalte selskabet méngodtgørelse svarende til 8%. Klageren fastholdt sit krav om en højere méngrad og indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring.

Parternes Hovedargumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver méngraden fastsat til samlet 23%, fordelt med minimum 15% for hjernerystelsen og 8% for skulderskaden. Klageren har fremlagt omfattende dokumentation for vedvarende og invaliderende gener, herunder daglig hovedpine, lyd- og lysfølsomhed, koncentrationsbesvær, samt nedsat funktionsevne i skulderen. Det anføres, at selskabet og AES har lagt uberettiget vægt på, at klageren ikke var bevidstløs i forbindelse med ulykken, og at dette ikke er et fagligt krav for at anerkende en alvorlig hjernerystelse.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at méngraden korrekt er fastsat til 8%. Afgørelsen er baseret på en uvildig og sagkyndig vurdering fra AES. Selskabet anfører, at klageren har bevisbyrden for, at méngraden er højere end de anerkendte 8%, og at denne bevisbyrde ikke er løftet. AES' vurdering har taget højde for klagerens symptomer, men også for forudbestående gener i højre skulder samt det faktum, at klageren ikke var bevidstløs.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet bemærker, at det påhviler klageren at bevise, at hun som følge af ulykken den 4. november 2018 har pådraget sig et varigt mén, der overstiger de 8%, som selskabet har anerkendt.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) er den instans, der anvendes til at foretage lægefaglige vurderinger af méngrader. Ankenævnet vil kun tilsidesætte en vurdering fra AES, hvis der foreligger et fornødent sikkert grundlag herfor, eksempelvis hvis vurderingen bygger på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag.