Tvist om ulykkesforsikring: Dækning af svampeinfektion i øjet afvist grundet manglende bevis for ulykkestilfælde

En forsikringstager har klaget over sit forsikringsselskabs afvisning af at dække følgerne af en alvorlig svampeinfektion i øjet. Klageren mener, at infektionen opstod pludseligt, da hun følte, hun fik noget i øjet, og anser det derfor som et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet afviser kravet med henvisning til, at der er tale om en sygdom, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen, og at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at der er sket en ulykke.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klageren anmeldte skaden den 30. august 2023 med skadesdato den 30. juli 2023. Hun beskrev hændelsen som en følelse af at have fået noget i øjet, hvilket udviklede sig til en svampeinfektion med stærke smerter, lysfølsomhed og nedsat syn. Hun argumenterer for, at hun har været linsebruger i mange år uden problemer, og at infektionen må skyldes en udefrakommende hændelse. Hun ønsker dækning for sit mistede syn og det langvarige smerteforløb.

Selskabets afvisning: If Skadeforsikring fastholder, at ulykkesforsikringen kun dækker følger efter et dokumenteret ulykkestilfælde. Selskabet fremhæver, at det er klagerens bevisbyrde at påvise, at en ulykke har fundet sted.

Selskabet anfører:

"Kunden anmelder ikke selv at være udsat for et ulykkestilfælde, men beskriver i anmeldelsen et svampeangreb. De lægelige journaler beskriver heller ikke, at kunden har været udsat for et ulykkestilfælde. I lægejournalen konstateres, at kunden har fået den sjældne sygdom svampehornhindebetændelse."

Selskabet henviser til forsikringsvilkårene, som undtager dækning for sygdomme samt "smitte med vira (virus, bakterier og andre mikroorganismer eller lignende)". Desuden peger selskabet på, at klagerens mangeårige brug af hårde kontaktlinser og en tidligere LASIK-operation kan være mulige årsager til infektionen, som ifølge medicinsk litteratur kan opstå ved kontaktlinsebrug eller traumer.

Sagsforløb og dokumentation

Sagen er dokumenteret gennem lægejournaler fra to hospitaler, som beskriver et langvarigt og kompliceret behandlingsforløb for svampehornhindebetændelse (keratit) på venstre øje. Journalerne bekræfter diagnosen, men beskriver ikke en specifik ulykke som årsag til tilstanden.