Tvist om tab af erhvervsevne: Forsikringsselskab stopper udbetaling til Ironman-deltager efter cykelulykke

Sagen omhandler en forsikringstager, der efter en alvorlig cykelulykke i 2014 fik tilkendt udbetaling for tab af erhvervsevne. Selskabet stoppede udbetalingerne i 2021 med henvisning til, at klagerens deltagelse i adskillige Ironman-konkurrencer var uforenelig med en nedsat erhvervsevne på mindst halvdelen. Tvisten centrerer sig om, hvorvidt klagerens høje fysiske aktivitetsniveau modsiger hans påstand om en væsentligt nedsat arbejdsevne.

Sagens baggrund

Klageren kom til skade i en cykelulykke den 10. juli 2014, hvor han pådrog sig en alvorlig hjernerystelse samt skader på nakke, ryg og skuldre. Som følge heraf led han af vedvarende gener, herunder konstant hovedpine, koncentrations- og hukommelsesbesvær, træthed og smerter. Selskabet anerkendte i første omgang tabet af erhvervsevne og udbetalte ydelser fra september 2014.

Efter et længere afklaringsforløb i kommunalt regi blev klageren i 2019 tilkendt et fleksjob på 6 timer om ugen, hvilket bekræftede en varigt og væsentligt nedsat arbejdsevne.

Parternes argumenter

Klageren fastholder, at hans erhvervsevne er nedsat i et omfang, der berettiger til fortsat udbetaling. Han anfører, at hans fysiske træning, herunder deltagelse i Ironman, har været en afgørende del af hans rehabilitering og en metode til at håndtere smerter og psykiske følger, hvilket er blevet bakket op af behandlere. Han argumenterer for, at evnen til at gennemføre ekstremsport ikke kan sidestilles med evnen til at varetage et almindeligt arbejde, især når hans primære begrænsninger er kognitive.

Forsikringsselskabet stoppede udbetalingerne med virkning fra 1. marts 2021. Selskabet baserede sin afgørelse på oplysninger om, at klageren havde gennemført fire Ironman-konkurrencer mellem 2015 og 2019. Selskabet anfører, at der er en fundamental uoverensstemmelse mellem klagerens oplyste lave funktionsniveau og den fysiske og mentale kapacitet, der kræves for at træne til og gennemføre sådanne konkurrencer.

Selskabet udtaler i sin afgørelse:

'Det er vores vurdering, at optræning til og gennemførelse af flere Ironman konkurrencer og triathlon løb ikke er foreneligt med din helbredstilstand, sådan som den er beskrevet til os. ... Vi vurderer således, at din helbredsmæssige erhvervsevne ikke er nedsat til halvdelen eller mindre.'

Selskabet henviser desuden til en neurokirurgisk speciallægeerklæring, der påpeger en stor diskrepans mellem klagerens påståede lave funktionsniveau og hans fysiske træningsaktiviteter.

Klageren får ikke medhold.