Tvist om méngrad efter akillesseneruptur: Forsikringsselskab afviser erstatning under 5 %

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om erstatning for varigt mén efter en sprængt akillessene. Klageren mener, at ménet udgør mindst 5 %, hvilket er minimumsgrænsen for udbetaling ifølge hans ulykkesforsikring hos LB Forsikring A/S. Forsikringsselskabet har afvist kravet med den begrundelse, at méngraden er vurderet til at være mindre end 5 %.

Sagens baggrund

Klageren sprængte sin højre akillessene den 22. juni 2021 under boldspil. Efterfølgende har han oplevet vedvarende gener, herunder daglige smerter, problemer med at gå på trapper, uro i benet, og at han ikke længere kan løbe. Han anvender ofte en skinne til støtte.

Parternes påstande

Klageren fastholder, at hans varige mén er på mindst 5 %. Han henviser til udtalelser fra sin fysioterapeut og et andet forsikringsselskab, som begge støtter denne vurdering. Han er desuden kritisk over for den speciallægeundersøgelse, selskabet har baseret sin afgørelse på, og mener, at den var overfladisk.

Forsikringsselskabet anerkender, at der er tale om et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men afviser udbetaling af méngodtgørelse. Selskabet baserer sin afgørelse på en speciallægeundersøgelse og en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Begge konkluderer, at méngraden er under 5 %. Selskabet fremhæver, at der ifølge AES' méntabel kræves specifikke objektive fund for at opnå 5 % i mén:

'Følger efter sprængning af akillessene med nedsat bevægelighed i fodled og muskelsvind af læg, samt eventuelt smerter (5%).'

Selskabet argumenterer for, at da funktionsattesten fra speciallægen viste fri bevægelighed i fodleddet og intet muskelsvind, er betingelserne for en méngrad på 5 % ikke opfyldt.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han som følge af ulykken den 22. juni 2021 har pådraget sig et varigt mén på 5 % eller derover. Nævnet lægger afgørende vægt på den vurdering, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har foretaget.

Nævnet bemærker, at det kun vil tilsidesætte en vurdering fra AES, hvis der foreligger et fornødent sikkert grundlag herfor. Dette er ikke tilfældet i sagen. Den fremlagte funktionsattest af 16. januar 2023 konkluderer, at klageren har normal bevægelighed i fodleddet og intet muskelsvind.

For at opnå en méngrad på 5 % efter en sprængt akillessene skal der ifølge méntabellens punkt D.2.3.1 være tale om "nedsat bevægelighed i fodled og muskelsvind af læg, samt eventuelt smerter". Da de objektive kriterier om nedsat bevægelighed og muskelsvind ikke er opfyldt, kan klagerens gener ikke fastsættes til en méngrad på 5 %.