Tvist om ménerstatning: Forsikringsselskabs krav om dokumentation versus anerkendelse af Patienterstatningens afgørelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alka Forsikring vedrørende udbetaling af ménerstatning efter et voldeligt overfald. Kernen i sagen er, hvorvidt forsikringsselskabet er forpligtet til at acceptere en méngradsvurdering fra Patienterstatningen, eller om de kan kræve yderligere dokumentation i form af lægejournal og politirapport for selv at vurdere sagen.

Sagens baggrund

Klageren blev udsat for et voldeligt overfald, hvor han fik knust kraniet i venstre side. Som følge heraf har Erstatningsnævnet og Patienterstatningen tilkendt ham erstatning for svie og smerte samt en varig méngrad på 5%. Klageren anmeldte efterfølgende skaden til sin ulykkesforsikring hos Alka Forsikring og anmodede om udbetaling af ménerstatning baseret på Patienterstatningens afgørelse.

Parternes påstande

Klagerens synspunkt: Klageren mener, at Alka Forsikring skal anerkende Patienterstatningens vurdering, da den er foretaget af en uvildig instans på et veldokumenteret grundlag. Han anser selskabets krav om yderligere dokumentation for unødvendigt og chikanøst, og han ønsker en hurtig afslutning på sagen. Han er tilbageholdende med at give selskabet fuld adgang til sine oplysninger, men har tilbudt selv at fremsende, hvad han anser for relevant materiale.

Selskabets synspunkt: Alka Forsikring afviser, at de kan behandle sagen alene på baggrund af Patienterstatningens afgørelse. Selskabet anfører, at de skal vurdere sagen efter forsikringsbetingelserne, hvilket indebærer to separate vurderinger:

1. Dækningsberettigelse: Det skal fastslås, om hændelsen er et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Forsikringen dækker f.eks. ikke skader opstået under slagsmål, hvorfor en politirapport er nødvendig for at vurdere omstændighederne.
2. Ménvurdering: Selskabet skal selvstændigt vurdere méngraden ud fra de lægelige oplysninger for at sikre, at den er i overensstemmelse med policens vilkår.

Selskabet fastholder, at de ikke kan realitetsbehandle kravet uden enten at modtage den fulde lægejournal fra skadedatoen og politirapporten, eller at klageren giver samtykke til, at selskabet selv kan indhente oplysningerne.

Nævnet kan ikke afgøre sagen.

Ankenævnet finder efter en samlet gennemgang, at sagen ikke er egnet til nævnsbehandling på det foreliggende skriftlige grundlag. En afgørelse ville kræve en yderligere bevisførelse, herunder potentielle parts- og vidneforklaringer, hvilket ligger uden for nævnets rammer og hører under domstolene.

Nævnet lægger vægt på, at det trods adskillige høringsrunder ikke har været muligt at få sagen tilstrækkeligt belyst til at træffe en forsvarlig afgørelse. Tvisten kan mest hensigtsmæssigt behandles i en retssag, hvor sagen kan blive behørigt oplyst.