Tvist om kritisk sygdom: Afslag på udbetaling for blodprop i hjernen grundet manglende opfyldelse af forsikringsvilkår

Sagen omhandler en forsikringstager, der har søgt om udbetaling fra sin forsikring for visse kritiske sygdomme hos PensionDanmark efter at have fået konstateret en blodprop i hjernen. Selskabet har afvist dækning, da de mener, at betingelserne i policen ikke er opfyldt.

Baggrund og krav

Klageren blev henvist til en hjerne-nerveafdeling på grund af rysten i hoved og hænder samt hukommelses- og koncentrationsbesvær. En CT-scanning afslørede en blodprop i hjernen, hvilket var en anden diagnose end den oprindelige mistanke om Parkinsons sygdom. Klageren mener, at de fortsatte symptomer berettiger ham til en udbetaling fra forsikringen.

Selskabets afgørelse

PensionDanmark fastholder deres afslag med henvisning til forsikringsbetingelserne. Selskabet anfører, at kravene i sygdomsspecifikationen for diagnosen 'Hjerneblødning og blodprop i hjernen (apopleksi)' ikke er opfyldt.

Selskabet redegør for kravene i henhold til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 3, og bilag D, diagnosegruppe 5:

'Diagnosegruppe 5: Hjerneblødning og blodprop i hjernen (apopleksi) En akut læsion i hjerne og rygmarv, der opfylder følgende kriterier: Læsionen skal have medført behandling på hospital eller sygehus inden 24 timer efter, at de første symptomer har vist sig, og 3 måneder efter behandlingen er begyndt, skal der som en direkte følge af læsionen være et eller flere af følgende blivende neurologiske udfaldssymptomer:

• Lammelser i form af væsentligt nedsat kraft i muskulatur...
• Tydelige taleforstyrrelser...
• Intellektuel reduktion i form af markant nedsat hukommelse og indlæringsevne...'

Ifølge selskabet og dets lægekonsulent er der tale om et ældre 'lakunært infarkt' uden neurologiske følger. Klagerens symptomer, primært rysten (tremor), vurderes at være arveligt betinget og ikke en direkte følge af blodproppen. Derfor er betingelserne om en akut læsion med efterfølgende blivende neurologiske udfaldssymptomer ikke opfyldt.

Sagens udvikling under klagesagen

Under sagens behandling i Ankenævnet blev klageren akut indlagt, hvor en ny CT-scanning påviste yderligere to blodpropper. Selskabet meddelte, at denne nye udvikling ikke ændrer på den oprindelige afgørelse, men opfordrede klageren til at anmelde de nye blodpropper som en ny sag efter den påkrævede observationsperiode på tre måneder for at vurdere eventuelle neurologiske følger. Klageren fastholdt sin uenighed i den oprindelige afgørelse, men accepterede at søge på ny vedrørende de nye blodpropper på et senere tidspunkt.