Tvist om dækning for rygskade efter arbejdsulykke: Manglende tidsnær lægelig dokumentation og forudbestående lidelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende dækning fra en ulykkesforsikring. Kernen i sagen er, hvorvidt en rygskade, som klageren pådrog sig på arbejdet, kan anerkendes som en dækningsberettiget ulykke, på trods af forudbestående ryglidelser og manglende umiddelbar lægelig dokumentation for selve hændelsen.

Sagens forløb

Klageren anmeldte den 25. januar 2022, at han den 14. september 2021 fik et vrid i ryggen under sit arbejde. I anmeldelsen oplyste han, at han ikke tidligere havde haft gener i samme område. Selskabet anerkendte i første omgang hændelsen som en ulykke, men med forbehold for forudbestående lidelser.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og senere Ankestyrelsen fastsatte klagerens varige mén som følge af arbejdsskaden til 8%. På baggrund af denne afgørelse anmodede klageren sit forsikringsselskab om udbetaling.

Parternes argumenter

Gjensidige Forsikrings afvisning

Selskabet afviste dækning og trak den oprindelige anerkendelse tilbage med følgende hovedargumenter:

• Manglende tidsnær dokumentation: Hændelsen blev først nævnt i et journalnotat den 28. december 2021, mere end tre måneder efter den angivne skadesdato. De første lægenotater efter hændelsen beskrev rygsmerter, men ikke en pludselig hændelse eller ulykke.
• Forudbestående lidelser: Lægelige akter viste, at klageren havde en lang historik med rygproblemer, herunder degenerative forandringer, en medfødt anomali (butterfly vertebra L4) og en diskusprolaps i 2012. Selskabet vurderede, at generne skyldtes disse lidelser og ikke et traume.
• Bevisbyrde: I privat ulykkesforsikring er det den skadelidte, der skal bevise, at der er sket en ulykke, og at skaden skyldes denne. Selskabet mente ikke, at klageren havde løftet denne bevisbyrde og var ikke bundet af afgørelsen fra AES, da der gælder andre regler for arbejdsskadeforsikring.

Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 18.1.1, hvor en ulykke defineres som "en pludselig hændelse", og punkt 19, som undtager dækning ved manglende årsagssammenhæng og skader, der skyldes bestående sygdom.

Klagerens påstand

Klageren fastholdt sit krav om erstatning svarende til en méngrad på 8% med følgende argumenter:

• Afgørelse fra offentlige instanser: Både AES og Ankestyrelsen havde anerkendt hændelsen som en arbejdsskade og fastsat et varigt mén.