Tvist om dækning for 2/3 tab af erhvervsevne på grund af kronisk smertetilstand i nakke, skuldre og lænd

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod Danica Pension om udbetaling for tab af erhvervsevne. Klageren, der i mange år har arbejdet i et fysisk krævende erhverv, lider af en kronisk smertetilstand i nakke, skuldre og lænd, hvilket har medført et behov for varige skånehensyn.

Sagens forløb

Efter en arbejdsmedicinsk udredning i juni 2020, der konstaterede en kompleks og kronisk smertetilstand, sygemeldte klageren sig den 1. september 2020. Hendes daværende fælles virksomhed med en kompagnon ophørte, da kompagnonen også blev sygemeldt. Klageren startede efterfølgende en ny enkeltmandsvirksomhed i sit hjem, hvor hun med omfattende ergonomiske tilpasninger arbejder 8-10 timer om ugen.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 i ethvert erhverv. Hun henviser til de lægelige akter, der dokumenterer hendes smerter og nedsatte bevægelighed, og argumenterer for, at det er urealistisk, at hun kan arbejde mere end 8-10 timer ugentligt, selv med de specificerede skånehensyn.

Danica Pension afviser kravet om dækning for 2/3 tab af erhvervsevne. Selskabet anerkender klagerens helbredsproblemer, men fastholder, at hun ikke har løftet bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i det krævede omfang. Selskabet fremhæver, at klagerens erhvervsevne skal vurderes i forhold til det brede arbejdsmarked og ikke kun hendes nuværende, uhensigtsmæssige fag. De mener, at hun i et andet, passende skånejob vil kunne arbejde mere end 1/3 af normal arbejdstid. Selskabet har dog i løbet af sagens behandling anerkendt, at klager er berettiget til præmiefritagelse på en anden ordning, der kræver et erhvervsevnetab på mindst halvdelen.

Undervejs i forløbet har klageren været i kontakt med kommunen. Det fremgår af et brev fra jobcenteret den 10. februar 2021, at udbetalingen af sygedagpenge blev forlænget efter Lov om sygedagpenge § 27 med henblik på at afklare, om hun var omfattet af reglerne for tilskud til selvstændige med nedsat arbejdsevne.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne pr. 1. september 2020 var varigt nedsat med mindst 2/3. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnets begrundelse bygger på følgende punkter:

• Bevisbyrde: Det er klageren, der skal bevise, at betingelserne for dækning er opfyldt.
• Vurdering mod det brede arbejdsmarked: Erhvervsevnen skal vurderes i forhold til et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked, hvor der tages hensyn til klagerens skånebehov. Klagerens lidelser og skånehensyn tilsiger ikke i sig selv, at hun ikke kan opnå en indtægt på mere end 1/3 af en normal indtægt i et sådant erhverv.