Tvist om dækning af byld efter tandoperation: Direkte skade eller komplikation til undtaget forbehold?

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Agria Dyreforsikring vedrørende dækning af behandlingsudgifter til en byld (absces), som en hest udviklede efter en tandoperation. Kernen i sagen er, hvorvidt bylden skal betragtes som en ny, selvstændig skade, eller som en komplikation til en tandlidelse, der var omfattet af et forbehold i hesteforsikringen.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren tegnede en hesteforsikring hos Agria den 2. oktober 2023. I november 2023 anmodede klageren om forhåndstilsagn til dækning af en tandbehandling. Under sagsbehandlingen opdagede Agria, at hesten havde en præeksisterende tandskade, dokumenteret i en journal fra november 2022, altså før forsikringens tegning.

På baggrund af denne oplysning varslede Agria den 30. november 2023, at der ville blive indsat et forbehold i policen for "sygdom og symptomer fra tænder og mundhule". Efter dialog med klageren blev ikrafttrædelsesdatoen for forbeholdet udskudt til den 22. december 2023, og selskabet accepterede at dække selve tandudtrækningen, som fandt sted den 18. december 2023.

Skadens opståen og parternes uenighed

Under tandoperationen den 18. december 2023 fik hesten en lokalbedøvelse via en injektion. I dagene efter udviklede hesten en alvorlig infektion og en byld ved indstiksstedet nær øjet. Behandlingen for denne byld fandt sted efter den 22. december 2023, hvor forbeholdet var trådt i kraft.

Klagerens påstande

Klageren argumenterede for, at bylden var en direkte og isoleret skade forårsaget af selve injektionen den 18. december 2023. Skaden opstod således før forbeholdets ikrafttræden og var lokaliseret uden for det område, forbeholdet dækkede (tænder og mundhule). Derfor mente klageren, at forsikringen skulle dække udgifterne til behandlingen af bylden.

Selskabets påstande

Agria afviste dækning med henvisning til, at bylden var en komplikation og en direkte følge af tandbehandlingen. Da tandbehandlingen var nødvendig på grund af en præeksisterende lidelse, og da forbeholdet specifikt også undtager komplikationer og følger af de omfattede sygdomme, var der ikke dækning for behandlingsudgifter opstået efter den 22. december 2023.

Selskabet henviste til vilkårspunkt 2.5:

'Hvis vi udsteder forsikringen med et forbehold, gælder dette også for komplikationer/følger til de sygdomme og skader, der er omfattet af forbeholdet.'

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at selskabet har godtgjort, at hestens behov for tandbehandling skyldtes en tandskade, der eksisterede før forsikringsperiodens start. Nævnet finder det derfor berettiget, at selskabet indsatte et forbehold for sygdom og symptomer fra tænder og mundhule i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.A. Forbeholdet trådte gyldigt i kraft den 22. december 2023.