Afvisning af dækning for knæskade: Tvist om ulykkestilfælde versus forudbestående lidelse

Sagen omhandler en uenighed mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende dækning af en knæskade på en børneulykkesforsikring. Kernen i tvisten er, hvorvidt skaden på barnets højre knæ er et resultat af et dækningsberettiget ulykkestilfælde under en fodboldkamp, eller om den skyldes en forudbestående lidelse.

Sagens Forløb

Klageren anmeldte, at hendes barn den 18. november 2023 kom til skade med sit højre knæ under en fodboldkamp. Hun beskriver hændelsen som et pludseligt og uforudsigeligt smæld i knæet, som medførte en meniskskade. Første lægekontakt fandt sted to dage efter hændelsen, den 20. november 2023.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand er, at knæskaden er en direkte følge af en uforsigelig hændelse under fodboldkampen. Klageren anfører, at de oprindelige lægejournaler var mangelfulde eller forkerte, da de ikke beskrev selve ulykkestilfældet. Hun har efterfølgende fået læger til at supplere journalerne med oplysninger, der bekræfter, at skaden skete pludseligt. Klageren har desuden henvist til et vidne (en hjælpetræner) og argumenterer for, at tidligere knæproblemer har været på venstre knæ, ikke det højre.

Selskabets afvisning er baseret på, at det ikke er dokumenteret, at generne skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet henviser til de tidsnære lægejournaler, som ikke nævner en specifik ulykke, men derimod beskriver længerevarende problemer med højre knæ.

I journalen fra egen læge fremgår følgende: "Gener med det højre knæ Igennem de sidste år 5 - 8 gange med hvad der lyder som en mindre subluxation af den højre knæskal. Aldrig luxation."

Selskabet fastholder, at bevisbyrden for, at der er sket et ulykkestilfælde, påhviler klageren. De mener, at de lægelige oplysninger peger på, at generne skyldes en forudbestående lidelse, som ikke er dækket af ulykkesforsikringen.

Tidslinje for Sagen