Afslag på fortsat dækning for tab af erhvervsevne efter tennisalbue

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension om retten til fortsat udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring. Forsikringstageren, der lider af gener efter en tennis- og golfalbue i højre arm, fik stoppet sine ydelser, da PFA vurderede, at hendes generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50%.

Sagens Baggrund

Klageren udviklede i foråret 2021 en skade i højre arm (musearm/tennisalbue), hvilket førte til deltidssygemelding og senere fuldtidssygemelding fra oktober 2022. PFA anerkendte i første omgang et midlertidigt erhvervsevnetab og udbetalte ydelser fra november 2022.

Den 6. september 2024 traf PFA afgørelse om at stoppe udbetalingerne pr. 31. oktober 2024. Selskabet overgik fra en vurdering af klagerens erhvervsevne i hendes specifikke job til en vurdering af hendes generelle erhvervsevne på det brede arbejdsmarked.

Parternes Argumenter

Klageren argumenterer for, at PFA ikke var berettiget til at stoppe udbetalingerne. Hun fremhæver følgende punkter:

• Hendes helbredstilstand er ikke stationær, da hun fortsat er i behandling og der forventes bedring over tid.
• PFAs vurdering af hendes generelle erhvervsevne er foretaget på et ufuldstændigt grundlag uden arbejdsprøvning.
• Hun arbejder aktuelt kun 10 timer om ugen, hvilket er væsentligt under 50% af en fuldtidsstilling.
• MR-scanninger viser objektive fund som inflammation og fortykkelse af sener.

PFA Pension fastholder deres afgørelse med følgende begrundelser:

• Efter en lang sygeperiode (knap 2,5 år) er det berettiget at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne.
• Lægelige akter, herunder en speciallægeerklæring i ortopædkirurgi, viser en betydelig diskrepans mellem klagerens subjektive gener og de sparsomme objektive fund. Der er bl.a. ikke konstateret muskelsvind.
• Speciallægen vurderer, at der kan være tale om et psykosomatisk syndrom.
• De nødvendige skånehensyn (undgåelse af udpræget manuelt arbejde, mulighed for stillingsskift) er forenelige med varetagelse af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at PFA Pension overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. november 2024. Nævnet henser til, at der på dette tidspunkt var gået mere end 3,5 år siden symptomdebut, og at en arbejdsmediciner allerede den 21. februar 2024 havde vurderet, at der var tale om varige gener, og at tilstanden var stationær.