Afslag på dækning for tab af erhvervsevne: Tvist om nedsættelse af erhvervsevne og beregning af indtægtstab

Uenighed om indtægtsberegning

En central del af tvisten var beregningen af klagerens indtægtstab. Selskabet justerede deres beregning flere gange efter indsigelser fra klageren. Den seneste korrigerede beregning fra selskabet så således ud:

Klageren fastholdt, at beregningsgrundlaget for hendes løn før sygdom var for lavt, og at hun derfor led et større tab end beregnet af selskabet.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at selskabet korrekt afviste at udbetale ydelser til klageren i perioden før den 4. maj 2023, da hun modtog fuld løn og dermed ikke havde lidt et indtægtstab. Fra denne dato, hvor klageren overgik til fleksjob, kunne selskabet foretage en vurdering af hendes generelle erhvervsevne.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens akter finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

Nævnet lægger vægt på, at selvom klageren har behov for betydelige skånehensyn (nedsat tid, ingen tunge løft, varierende arbejdsstillinger, pauser), er disse hensyn ikke i sig selv tilstrækkelige til at konkludere, at hun ikke ville kunne arbejde halv tid på det brede arbejdsmarked. De lægelige oplysninger, herunder journaler fra neurologisk klinik og statusattester, viser ingen entydige neurologiske lidelser, men peger på en mulig stressreaktion og stressrelateret sensitivitet som årsag til symptomerne. Der er desuden tegn på bedring i klagerens tilstand, herunder forbedret nattesøvn og smertelindring svarende til 50 % efter medicinjustering.

Selvom klageren oplevede det som nødvendigt at gå ned i tid fra 7 til 4 timer dagligt i 2022, finder nævnet ikke, at der er dokumenteret en varig forværring, der kan begrunde, at hun ikke skulle kunne arbejde 5-6 timer dagligt i en passende stilling.

Endelig bemærker nævnet, at en tilkendelse af fleksjob sker efter andre og bredere kriterier end dem, der gælder for en forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne. Nævnet henviser til en dom fra Højesteret, omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H), som fastslår, at en bevilling af fleksjob ikke i sig selv skaber en formodning for, at erhvervsevnen er nedsat til under halvdelen i forsikringsmæssig forstand.

Da klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter diskusprolaps

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne. Klageren, der ha...

8. januar 2025Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afgørelse om afslag på erhvervsevnetabsdækning og præmiefritagelse efter fleksjobbevilling

Denne sag omhandler en klagers krav mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende udbetaling for tab af erhvervsevne...

15. marts 2023Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Skandia Link: Afslag på udbetaling af invaliderente efter ophør af midlertidig erhvervsevnetabsdækning

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Skandia Link Livsforsikring A/S vedrørende selskabets standsning af udbet...

26. september 2018Læs mere