Afslag på dækning for prostatakræft grundet udredning og diagnose før forsikringens ikrafttræden

Klagerens Påstande

Klageren gør gældende, at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for, at sygdommen var til stede før forsikringens ikrafttræden den 1. februar 2024. Det anføres, at en henvisning til et kræftpakkeforløb ikke er det samme som at være 'under udredning' i forsikringsbetingelsernes forstand. Klageren henviser til Forsikringsaftaleloven § 120a, som fastslår, at en sygdom skal behandles som indtrådt i forsikringstiden, hvis den først diagnosticeres i perioden.

Endvidere argumenteres der for, at den oprindelige diagnose (Gleason score 6) ikke var dækningsberettiget under den gamle forsikringsordning, og derfor ikke kan begrunde et afslag for den nye, dækningsberettigede diagnose (Gleason score 7) under den nye forsikring. Klageren mener, at eventuelle uklarheder i forsikringsbetingelserne skal fortolkes til egen fordel.

Forsikringsselskabets Påstande

Euro Accident fastholder afslaget og henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 1.4, som undtager dækning, hvis forsikrede før forsikringstidens begyndelse er under udredning for eller diagnosticeret med en kritisk sygdom.

Selskabet anfører, at det er klart dokumenteret via journaloplysninger, at klageren både var henvist til udredning (14. juli 2023) og fik stillet diagnosen (2. august 2023) længe før forsikringens start den 1. februar 2024. Selskabet anfører, at den senere diagnose med Gleason score 7 er en direkte progression af den oprindelige sygdom, og at forsikringsbetingelserne er klare og tydelige.

Selskabet afviser, at leverandørskiftet stiller klageren ringere, da forsikringstiden startede ved den oprindelige ordning den 3. oktober 2023, hvilket stadig er efter diagnosetidspunktet.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder efter en samlet gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse. Nævnet lægger afgørende vægt på, at det fremgår af hospitalsjournalen fra den 21. juli 2023, at undersøgelser viste prostatakræft med Gleason score 6. På dette tidspunkt var klageren således under udredning for den kritiske sygdom, som han senere fik den endelige diagnose for den 12. august 2024 (Gleason score 7).

Forsikringsbetingelsernes punkt 1.4 fastslår, at forsikringen ikke dækker, hvis den forsikrede – før forsikringstidens begyndelse – er under udredning for en af de kritiske sygdomme. Da klagerens udredning og første diagnose fandt sted i sommeren 2023, og forsikringen først trådte i kraft den 1. februar 2024 (efter leverandørskifte fra en ordning oprettet i oktober 2023), er undtagelsesbestemmelsen gældende.

Nævnet bemærker, at leverandørskiftet ikke har haft betydning for klagerens mulighed for at opnå dækning, da han heller ikke ville have været dækket, hvis han fra starten havde været forsikret i selskabet ved ansættelsen i oktober 2023. De argumenter, klageren i øvrigt har fremsat, kan ikke føre til et andet resultat.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet diagnose efter forsikringsophør

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende afvisning af udbetaling af f...

9. august 2023Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afslag på dækning for kritisk sygdom grundet udredning før forsikringens ikrafttræden og tvist om kræfttype

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme i Skandia Danmark, og som klager over, ...

12. oktober 2016Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afvisning af udbetaling for kritisk sygdomsforsikring grundet karensbestemmelse ved prostatakræft

Klageren havde en kritisk sygdomsforsikring i Skandia Danmark og klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssumme...

4. oktober 2010Læs mere