Afslag på dækning for kritisk sygdom: Uenighed om tidspunkt for blodprop i hjernen og sammenhæng med stress-symptomer

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling for kritisk sygdom efter en MR-scanning i oktober 2024 påviste to små, ældre blodpropper i hjernen. Klageren mener, at blodpropperne opstod den 6. marts 2020, hvor han oplevede et ildebefindende, men at symptomerne blev tilskrevet stress.

Sagens baggrund

Klageren blev den 6. marts 2020 sygemeldt fra sit arbejde med symptomer som åndenød, hjertebanken og svimmelhed, hvilket blev diagnosticeret som en stressrelateret belastningsreaktion. Han var sygemeldt i en lang periode, blev opsagt og vendte aldrig tilbage til arbejdsmarkedet. Gennem årene led han af vedvarende balanceproblemer.

I 2024 blev han henvist til en neurolog, og en efterfølgende MR-scanning i oktober 2024 viste "følger efter et par ganske små ældre infarkter i venstre side af cerebellum".

Parternes påstande

Klageren anmodede om udbetaling på 75.000 kr. for kritisk sygdom. Han argumenterer for, at blodpropperne skete den 6. marts 2020, og at hans vedvarende balanceproblemer udgør de blivende neurologiske følger, som forsikringen kræver. Han mener, at de akutte symptomer blev overset, fordi de var "sløret" af en samtidig stress-belastningsreaktion.

AP Pension afviste dækning og fastholder denne afvisning. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, som kræver:

'en akut beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed'.

Selskabet anfører, at der ikke findes lægelig dokumentation for, at klageren havde en akut blodprop i 2020. Lægejournalerne fra perioden beskriver udelukkende stress-symptomer. Selskabets neurologiske lægekonsulent vurderer, at infarkterne er af ældre dato, påvist tilfældigt, og at der ikke er bevis for en akut hændelse med de påkrævede neurologiske udfald.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet fastslår, at bevisbyrden for, at betingelserne for dækning er opfyldt, påhviler klageren. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 4 H, at dækning forudsætter en akut beskadigelse af hjernen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet det ikke bevist, at de små, gamle infarkter, som blev fundet ved MR-scanningen i oktober 2024, har givet klageren sådanne symptomer. Nævnet lægger afgørende vægt på følgende punkter: