Tvist om erhvervsevnetabsdækning: Skulderproblemer viste sig at være spinalstenose i nakken

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende retten til udbetaling for tab af erhvervsevne. Klageren havde modtaget ydelser fra oktober 2021 til maj 2023 for, hvad man antog var skulderproblemer, men som senere viste sig at stamme fra en spinalstenose i nakken.

Sagens Forløb

Klageren gennemgik en skulderoperation i marts 2021 uden den ønskede effekt. Efterfølgende genoptræning måtte stoppes, da skulderen var låst. På eget initiativ fik klageren undersøgt nakken, og i august 2023 blev der konstateret spinalstenose, som han blev opereret for i oktober 2023.

Danica Pension stoppede udbetalingen pr. 1. maj 2023, men genoptog den midlertidigt fra 9. januar 2024 til 9. juli 2024 efter nakkeoperationen. Tvisten omhandler primært to perioder:

1. Perioden fra 1. maj 2023 til 8. januar 2024, hvor klageren ikke modtog ydelser.
2. Perioden efter 9. juli 2024, hvor udbetalingerne igen ophørte.

Klagerens Påstande

Klageren argumenterede for, at hans erhvervsevnetab var kontinuerligt og skyldtes den samme, oprindeligt fejl-diagnosticerede, lidelse. Han anførte, at hans arbejdsevne var stærkt nedsat til 8-10 timer om ugen, og at hans fortsatte, minimale aktivitet i egne virksomheder var for at bevare en tilknytning til arbejdsmarkedet, ikke et udtryk for en høj arbejdsevne. Han kritiserede desuden selskabet for en mangelfuld udredning af hans helbredstilstand.

Selskabets Påstande

Danica Pension fastholdt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et erhvervsevnetab på mindst 50 %, som er en betingelse for dækning. Selskabet baserede sit oprindelige afslag på en speciallægevurdering fra januar 2023, der pegede på et "mismatch" mellem klagerens subjektive gener og de objektive fund i skulderen.

Selskabet mente ikke, der var lægelig dokumentation for et dækningsberettigende tab i perioden fra maj 2023 til januar 2024. For perioden efter juli 2024 argumenterede selskabet, at der heller ikke var dokumentation for et varigt tab, og henviste til klagerens fortsatte virke som direktør og ejer af flere selskaber som bevis på en arbejdsevne over 50 %.

Ankenævnet traf en todelt afgørelse.

Erhvervsevnetabsdækning fra 1/5 2023 til 8/1 2024

Nævnet fandt, at klageren havde godtgjort, at hans erhvervsevne i denne periode var nedsat i en dækningsberettigende grad. Selskabet blev derfor pålagt at anerkende og udbetale ydelser for denne periode.

Nævnets begrundelse var baseret på følgende punkter: