Tvist om dækning for tab af erhvervsevne efter opsigelse grundet kroniske smerter og fibromyalgi

Parternes påstande

Klagerens synspunkter

Klageren mener, at hun er berettiget til dækning for tab af erhvervsevne fra 1. december 2022. Hun anfører, at hendes reelle arbejdsevne er væsentligt og varigt nedsat på grund af kroniske neuropatiske smerter og fibromyalgi. Selvom hun i en periode arbejdede 24 timer om ugen, var dette ikke udtryk for hendes reelle kapacitet, da det skete under stort pres og med betydelige skånehensyn. Hendes efterfølgende forløb med mislykket arbejdsprøvning og tilkendelse af førtidspension underbygger, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad.

Selskabets synspunkter

PFA Pension afviser kravet og anfører, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50 % efter 1. december 2022. Selskabet lægger vægt på, at hun i starten af 2022 arbejdede mere end halv tid. Selskabet mener desuden, at en eventuel forværring af hendes tilstand i 2023 kan skyldes medicinbivirkninger (Gabapentin), hvilket er undtaget dækning. Endvidere er kriterierne for offentlig førtidspension anderledes end forsikringsbetingelserne, og selskabet er derfor ikke bundet af denne afgørelse.

Nævnet finder, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. december 2022 er nedsat med mindst halvdelen i helbredsmæssig henseende. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen for at vurdere de økonomiske forhold og klagerens ret til dækning fra denne dato.

Nævnet har ikke fundet grundlag for at kritisere selskabets overgang til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne fra 1. december 2022, da hendes tilstand på det tidspunkt var tilstrækkeligt stabiliseret til en sådan vurdering. Vurderingen er baseret på, at klageren blev opsagt den 7. juli 2022, og at hendes funktionsevne i journaler fra maj og september 2022 blev beskrevet som "væsentlig og varig".

Nævnets afgørelse er baseret på en samlet vurdering af sagens oplysninger:

• Klagerens helbredstilstand med fornyet hydronefrose i 2020, som medførte vedvarende og neuropatiske smerter i højre flanke.
• Senere diagnoser af fibromyalgi, smerter i højre fod/ankel, kognitive gener som hukommelsesbesvær og nedsat koncentrationsevne samt langvarige smerter i hele kroppen.
• Omfattende behandlingsforløb hos et tværfagligt smertecenter.
• En reumatologisk speciallægeerklæring fra 13. marts 2025, som konkluderer, at funktionstabet er svært, irreversibelt, og at der ikke kan peges på erhvervsmæssige funktioner, hun vil kunne varetage.
• Resultatet af virksomhedspraktikken fra januar til november 2023, hvor klageren kun opnåede en effektiv arbejdstid på 4 timer om ugen.
• Tilkendelsen af førtidspension med virkning fra 1. juni 2024.

De af selskabet anførte argumenter kan ikke føre til et andet resultat.

Bestemmelse

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne efter 1/12 2022 i helbredsmæssig henseende er nedsat med mindst halvdelen. Efterudbetaling af ydelser forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring trods førtidspension og fibromyalgi

Sagen omhandler en forsikringstagerafs klage over PFA Pensions afslag på at yde dækning for tab af erhvervsevne efter den 1. april...

8. januar 2025Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension afslag på invalidepension: Erhvervsevnetab vurderet på baggrund af håndledsbrud, lymfødem og fibromyalgi

Klageren, født i 1960'erne og uddannet designer, klager over PFA Pensions afslag på dækning ved tab af erhvervsevne. PFA Pension a...

24. januar 2018Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afslag på invalidepension efter ophør af tidligere dækning - PFA Pension

Denne sag omhandler en kontoruddannet kvinde født i 1960'erne, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Tvis...

6. juni 2018Læs mere