Tvist om dækning for fodgener efter faldulykke: Årsagssammenhæng versus forudbestående diabetes

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes ulykkesforsikringsselskab vedrørende dækning af vedvarende gener i venstre fod efter en faldulykke. Kernen i tvisten er, om generne er en direkte følge af ulykken, eller om de skyldes klagerens forudbestående type 1-diabetes.

Sagens forløb

Klageren faldt den 4. juli 2019 og anmeldte skader på venstre skulder, akillessene og højre knæ. Selskabet anerkendte i første omgang skaderne og udbetalte erstatning svarende til en samlet méngrad, der efter flere vurderinger blev fastsat til 18 % baseret på en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Klageren anmeldte efterfølgende vedvarende gener i venstre hæl/fod, som han mente også stammede fra ulykken. Selskabet afviste i første omgang dækning for disse gener med henvisning til, at de skyldtes klagerens mangeårige diabetes, hvilket blev understøttet af lægekonsulenter og den oprindelige AES-vurdering.

Parternes argumenter

Klageren fastholder, at fodgenerne opstod i direkte forbindelse med ulykken. Han fremlagde en udtalelse fra en ortopædkirurg, som konkluderede, at diabetes ikke var årsagen til fodproblemerne. Klageren argumenterer for, at selskabet og AES efterfølgende har ændret begrundelsen for afvisningen fra "diabetes" til en "stationær bløddelsskade" for at undgå at yde yderligere erstatning. Klageren kræver erstatning for yderligere 5 % mén for fodskaden.

Selskabet fastholder afvisningen. De henviser til forsikringsbetingelserne, som undtager skader, der er forårsaget af forudbestående sygdom. Selskabet baserer sin afgørelse på den seneste vurdering fra AES fra 29. september 2023. Selvom AES modtog de nye oplysninger fra ortopædkirurgen, ændrede de ikke den samlede méngrad på 18 %. Selskabet anfører, at bevisbyrden for årsagssammenhængen mellem ulykken og fodgenerne påhviler klageren.

Oversigt over ménvurderinger

Vurderingsinstans	Dato	Vurderet Mén	Bemærkninger