Tvist om årsagssammenhæng mellem fald og senere diagnosticeret korsbåndsskade

Klagerens Påstande

Klageren kræver, at forsikringsselskabet anerkender knæskaden som en direkte følge af ulykken den 4. november 2022. Klageren argumenterer for:

• At den oprindelige anmeldelse kun omfattede foden, da det var den synlige skade, og at man som lægmand fokuserer på det mest åbenlyse.
• At smerterne i knæet var til stede fra starten, men blev overskygget af den akutte skade på foden.
• At privathospitalets bemærkning om, at skaden er af "ældre dato", ikke er en præcis datering, og at hospitalet selv har udtalt, at de ikke kan fastslå den præcise skadesdato.

Selskabets Påstande

Købstædernes Forsikring afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabet fremfører:

• At de lægelige akter ikke understøtter, at knæskaden opstod ved faldet. Knægener blev først journalført over en måned efter ulykken.
• At MR-scanning og journalnotater fra privathospitalet beskriver korsbåndsskaden som værende af "ældre dato" og af "degenerativ" karakter.
• To uafhængige lægekonsulenter har vurderet, at en akut korsbåndsskade typisk medfører øjeblikkelig og markant hævelse af knæet, hvilket ikke er dokumenteret i sagen.
• Bevisbyrden for årsagssammenhængen påhviler klageren.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet fastslår, at bevisbyrden for, at knæskaden er en direkte følge af ulykkestilfældet den 4. november 2022, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens akter finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

Nævnets begrundelse lægger vægt på følgende punkter:

Tidsmæssig sammenhæng

Nævnet bemærker, at oplysninger om specifikke knægener først fremgår af en journal fra egen læge den 13. december 2022, ca. 1,5 måned efter ulykken. Journalen beskriver, at symptomerne fra knæet startede ca. 1,5 uge forinden ved en "lille bevægelse/vrid under stilstand, herefter smæld i hø. knæ".

I perioden mellem ulykken og den 13. december 2022 var klageren i kontakt med læger flere gange (vagtlæge 6/11 og egen læge 22/11), uden at der blev nævnt eller journalført symptomer fra knæet. Den første skadesanmeldelse den 13. januar 2023 omhandlede desuden udelukkende gener fra anklen.

Medicinsk dokumentation

Journalmateriale fra privathospitalet (dateret 13/1, 16/1 og 3/3 2023) understøtter ikke klagerens påstand. Det fremgår heraf, at:

• Skaden beskrives som "ruptur af ACL af ældre dato".
• Der findes en "degenerativ udseende skade".
• Klageren har en forhistorie med knæoperationer og oplevede, at knæet kunne være ustabilt.

Disse observationer peger på, at knæskaden ikke er opstået akut ved hændelsen den 4. november 2022.

Forsikringsbetingelserne

Nævnet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at forsikringen dækker de direkte følger af et ulykkestilfælde, og at den ikke dækker følger eller forværring af skader, der skyldes en forudbestående sygdom eller lidelse.

Samlet set konkluderer nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning for knæskaden.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Afvisning af dækning for knæskade efter faldulykke: Manglende dokumentation for årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en knæskade under en ulykkesf...

10. november 2021Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afslag på dækning for korsbåndsskade efter fald under sport

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af en knæskade under en ulykke...

4. september 2019Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afvisning af dækning for knæskade efter faldulykke

Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning for en knæskade under en ulykkesforsikring, hvor tvist...

22. september 2021Læs mere