Afvisning af dækning for varigt mén efter knæudskiftning: Tvist om årsagssammenhæng mellem ulykke og forudbestående knælidelser

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at der var en direkte årsagssammenhæng (kausalitet) mellem ulykken i 2012 og den efterfølgende udvikling, der kulminerede med indsættelsen af et kunstigt knæ. Han fremsatte følgende krav:

• Principalt: Erstatning for 12-25 % varigt mén for et ikke-velfungerende kunstigt knæled.
• Subsidiært: Erstatning for 10 % varigt mén for et velfungerende kunstigt knæled.
• Tertiært: Erstatning for 5 % varigt mén for meniskskaden fra 2015.

Klageren argumenterede for, at skaden på knæskallen, der blev opdaget i 2013, var en direkte følge af ulykken i 2012. Han henviste til en speciallægeerklæring, der konkluderede, at knæproblemerne mest sandsynligt stammede fra en skade, da der ikke var en familiehistorik med lignende lidelser.

Forsikringsselskabets afvisning og begrundelse

Forsikringsselskabet afviste at yde erstatning for varigt mén. Selskabet anførte, at klagerens knæproblemer ikke var forårsaget af en "pludselig hændelse", som er et krav for dækning under ulykkesforsikringen.

Selskabets centrale argumenter var:

• Forudbestående lidelse: Lægejournaler viste, at klageren havde haft problemer med sit højre knæ, herunder osteochondritis, siden 2008 – altså flere år før ulykken i 2012.
• Manglende årsagssammenhæng: Selskabet vurderede, at bevisbyrden for en direkte sammenhæng mellem hændelsen i 2012 og det indsatte kunstige knæ i 2021 ikke var løftet. De voksende problemer skyldtes ifølge selskabet den gradvise udvikling af den eksisterende sygdom.
• Undtagelse i vilkårene: Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, som undtager følger af invaliditet, der var til stede før ulykkestidspunktet.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Nævnet fastslog, at bevisbyrden for kravets rigtighed påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagen fandt nævnet det ikke bevist, at ulykkestilfældet i 2012 eller et efterfølgende ulykkestilfælde i 2015 var hovedårsagen til klagerens nuværende knægener og behovet for et kunstigt knæ.

Nævnets begrundelse var baseret på følgende punkter:

• Forudbestående lidelser: Nævnet lagde afgørende vægt på, at det fremgik af de lægelige akter, at klageren havde haft problemer med sit højre knæ i hvert fald siden 2008. Der var allerede dengang taget røntgenbilleder og foretaget kikkertundersøgelser, som viste tegn på osteochondritis (en sygdom i knogle og brusk).

• Journalnotater: Journalnotater fra både før og umiddelbart efter hændelsen i 2012 indikerede, at klageren havde haft problemer med knæet i længere tid. En journal fra marts 2013 bekræftede osteochondritis og henviste til de samme fund på røntgenbilleder fra 2008.

• Sygdommens natur: Nævnet bemærkede, at osteochondritis kan medføre ustabilitet, beskadigelse af ledbrusk og for tidlig slidgigt, hvilket stemmer overens med klagerens symptomer som smerter og aflåsningstilfælde.

• Forsikringens dækning: Nævnet henviste til, at forsikringen ikke dækker følger af invaliditet, der var til stede før ulykkestidspunktet.

På denne baggrund kunne nævnet ikke kritisere forsikringsselskabets afgørelse om at afvise dækning for varigt mén, da en årsagssammenhæng til en dækningsberettiget ulykke ikke var tilstrækkeligt bevist.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Afvisning af erstatning for varigt mén efter faldulykke - Tryg Forsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af varigt mén efter et ulykkestilfæl...

18. november 2020Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afvisning af mén-erstatning efter knæskade: Tvist om årsagssammenhæng mellem ulykke og slidgigt

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesfors...

29. maj 2024Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afvisning af ménerstatning for knæskade efter fald - Årsagssammenhæng og forudbestående slidgigt

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende anerkendelse af ménerstatning under en...

1. maj 2019Læs mere