Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende behandling af søvnapnø

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Nordea Pension om retten til fortsat dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet stoppede udbetalingerne, da de vurderede, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50%, hvilket klageren er uenig i.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 26. oktober 2022 med kognitive problemer, stress og depression, som følge af søvnapnø og type 2 diabetes. Han anmeldte sit erhvervsevnetab til Nordea Pension, som i første omgang anerkendte kravet og ydede foreløbig erstatning og præmiefritagelse.

Efter en række speciallægeundersøgelser vurderede selskabets lægekonsulent, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindre end 50%. På den baggrund afviste selskabet at fortsætte udbetalingerne og præmiefritagelsen efter den 31. marts 2024. I mellemtiden blev klageren af kommunen bevilget fleksjob og seniorpension, hvor hans arbejdsevne blev vurderet til 12 timer om ugen med 50% effektivitet.

Klagerens påstande

Klageren kræver, at selskabet genoptager udbetalingerne og præmiefritagelsen. Hans centrale argumenter er:

• Hans reelle arbejdsevne er nedsat med mere end 50%, hvilket understøttes af kommunens bevilling af fleksjob og seniorpension.
• Hans primære lidelse er søvnapnø, som medfører betydelig træthed og kognitive vanskeligheder.
• Han forsøger at følge den anbefalede CPAP-behandling for søvnapnø, men er forhindret af bivirkninger (refluks) fra sin diabetesmedicin (Ozempic).

Selskabets påstande

Nordea Pension fastholder afvisningen og argumenterer for følgende:

• Der er ikke et tilstrækkeligt medicinsk grundlag for at anse erhvervsevnen for nedsat med 50% eller mere.
• Neuropsykologiske tests har vist, at klagerens kognitive funktioner er inden for normalområdet.
• Klagerens træthed skyldes primært hans søvnapnø, som er utilstrækkeligt behandlet på grund af manglende brug af CPAP-masken ("manglende compliance").
• En korrekt behandling af søvnapnøen ville forbedre hans tilstand og funktionsevne væsentligt.
• Kommunens vurdering er ikke bindende for selskabet, da den baseres på andre kriterier.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at forsikringsselskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. april 2024. På dette tidspunkt havde klagerens tilstand stabiliseret sig, og han havde været sygemeldt i mere end 18 måneder, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne medfører, at retten til udbetaling for midlertidigt erhvervsevnetab ophører.