Afslag på udbetaling for blodprop i hjernen grundet manglende bevis for objektive neurologiske følger

Sagen omhandler et afslag fra et pensionsselskab på udbetaling af et engangsbeløb for kritisk sygdom til en forsikringstager, der blev ramt af en blodprop i hjernen. Tvisten centrerer sig om, hvorvidt klagerens efterfølgende gener opfylder forsikringsbetingelsernes krav om objektive neurologiske følger af mere end 24 timers varighed.

Baggrund

Den 7. maj 2024 fik klageren en akut blodprop i hjernen, som blev påvist ved en MR-scanning under indlæggelse. Efterfølgende søgte hun om udbetaling fra sin forsikring for visse kritiske sygdomme hos AP Pension.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren mener sig berettiget til udbetaling, da hun fortsat, mere end et halvt år efter hændelsen, oplever vedvarende gener. Disse omfatter problemer med højre hånd og arm, træthed, en markant stigning i migræneanfald samt kognitive udfordringer som glemsomhed.

Hun argumenterer for, at hendes oplevelse af tunghed og nedsat funktion i armen er et reelt neurologisk symptom. Hun forklarer, at hun umiddelbart efter udskrivelsen var chokeret og lettet over ikke at være hårdere ramt, hvilket kan have fået hende til at fremstå mere rask, end hun følte sig. Klageren er fortsat deltidssygemeldt og har gennemgået et genoptræningsforløb.

Selskabets påstande og argumenter

AP Pension afviser kravet med henvisning til, at forsikringsbetingelserne ikke er opfyldt. Selskabet fremhæver, at en betingelse for dækning er "samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed".

Selskabets afgørelse bygger på de lægelige journaler fra indlæggelsen, som viser:

• Fuld remission af symptomerne inden for 24 timer.
• En NIHSS-score på 0, hvilket svarer til normal neurologisk funktion.
• Vurderinger fra fysio- og ergoterapeuter, der fandt klageren sensomotorisk intakt uden objektive udfald eller motoriske begrænsninger.

Selskabet anser klagerens vedvarende symptomer for at være af subjektiv karakter og dermed ikke dækningsberettigede. Der henvises desuden til en vurdering fra Videnscenter for Helbred & Forsikring, som understøtter afslaget.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 4 H, at forsikringen dækker hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.