Afslag på tilskud til medicin købt i udlandet grundet manglende elektronisk indberetning fra apotek

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sygeforsikringen "danmark" vedrørende afslag på tilskud til receptpligtig medicin, som forsikringstageren havde købt i et andet EU-land under en ferie.

Parternes påstande

Klagerens påstand: Klageren kræver at få udbetalt tilskud til medicinen. Klageren anfører, at de generelle forsikringsbetingelser (afsnit 3.2.1) lover tilskud til medicin købt i EU/EØS/UK. Klageren mener, at selskabets krav om, at det udenlandske apotek skal indberette købet elektronisk, er en omgåelse af denne dækning, da stort set ingen apoteker i EU har denne tekniske mulighed. Kravet om elektronisk overførsel fremgår ifølge klageren ikke som en betingelse i vilkårene.

Selskabets påstand: Sygeforsikringen "danmark" fastholder sit afslag. Selskabet argumenterer for, at deres forretningsmodel er baseret på lave administrationsomkostninger, hvilket forudsætter elektronisk indberetning af alle køb. Behandling af fysiske kvitteringer ville være for dyrt og administrativt tungt. Selskabet henviser til deres forsikringsbetingelser (§§ 3.2.1 og 8) samt information på deres hjemmeside, hvor det fremgår, at elektronisk indberetning er en betingelse for at opnå tilskud til medicinkøb.

Ankenævnet giver klageren medhold.

Selskabet, Sygeforsikringen "danmark", skal genoptage sagen og give tilskud i henhold til aftalegrundlaget. Klagegebyret skal tilbagebetales.

Nævnet lægger vægt på, at det ikke med tilstrækkelig klarhed fremgår af forsikringsbetingelserne, at det er en betingelse for at give tilskud til receptpligtig medicin købt i et EU-land, at apoteket skal overføre købsoplysningerne elektronisk til selskabet. Nævnet bemærker, at det fremgår, at selskabet "giver tilskud til udgifter til sygdomsbehandling, tandpleje, køb m.v. i Danmark og i EU". Forsikringsbetingelserne angiver, at selskabet "kan" aftale elektronisk overførsel, men ikke at det er et "skal"-krav.

Derudover fremhæver nævnet, at det fremgår af selskabets egen hjemmeside, at kun et meget begrænset antal apoteker i Tyskland og Sverige kan overføre oplysninger elektronisk. Nævnet vurderer, at dækningen ville få en illusorisk og tilfældig karakter, hvis et sådant formelt krav kunne opretholdes. Det ville i praksis gøre det umuligt for de fleste medlemmer at få dækning for medicin købt i udlandet, hvilket strider mod den generelle dækningsløfte i betingelserne.