Ulykkesforsikring: Samlet vurdering af to achillessenerupturer og fradrag for forudbestående mén

Sagen omhandler en tvist om, hvorvidt to achillessenerupturer, der skete med ca. seks måneders mellemrum på samme ben, skulle vurderes særskilt under klagerens ulykkesforsikring. Klageren pådrog sig den første ruptur den 22. oktober 2023 og den anden ruptur (reruptur/ny ruptur) den 4. maj 2024. Skaderne blev af selskabet anerkendt som to forsikringsskader, men blev behandlet som én samlet skade ved fastsættelse af varigt mén. Klageren ønskede kompensation for begge skader særskilt, idet de var opstået forskellige steder på senen.

Selskabets og Klagerens Hovedargumenter

Klageren argumenterede for, at skaderne var adskilte og bekræftet af journaler og fysioterapeuter som to forskellige hændelser (én ved hælbenet, én 15 cm over). Han krævede erstatning for begge.

Selskabet fastholdt, at en samlet vurdering var nødvendig, da tilstanden efter den første ruptur ikke var vurderet som stationær, før den anden ruptur skete. Dette forhindrede udarbejdelsen af en særskilt funktionsattest for den første skade.

Selskabet påpegede desuden, at selv hvis skaderne var vurderet separat, ville det økonomiske resultat ikke ændres. Méngraden for achillesseneruptur er 5%. Hvis skade 2 skulle vurderes særskilt, skulle der foretages fradrag for forudbestående mén efter skade 1, jf. forsikringsbetingelserne (pkt. 4.1). Dette fradrag ville sandsynligvis resultere i en méngrad under selskabets minimumsgrænse på 5% for udbetaling for skade 2.

Lægelig Vurdering

En funktionsattest udarbejdet den 10. april 2025 (efter at begge skader var indtruffet) fastsatte, at tilstanden var stationær i oktober 2024. Vurderingen viste moderat nedsat bevægelighed i venstre ankelled og let halten. Selskabets lægekonsulent fastsatte det samlede mén til 5%, i overensstemmelse med méntabellen (pkt. D.2.3.1) for følger efter sprængning af achillessene med nedsat bevægelighed.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at fastsætte den samlede méngrad efter begge ulykker til 5%.

Nævnet lagde vægt på, at gener efter en ulykke typisk fastsættes ét år efter skaden, når tilstanden kan antages at være af varig karakter. Da ulykke 2 skete kun ca. 6 måneder efter ulykke 1, var generne efter ulykke 1 ikke stationære. Dermed var det ikke muligt at foretage en særskilt vurdering af de to rupturer, idet der ikke var udarbejdet en funktionsattest for ruptur 1, før ruptur 2 fandt sted. Dette er i overensstemmelse med principperne i Forsikringsaftaleloven § 37, som regulerer fastsættelse af varigt mén, når tilstanden er stationær.

Nævnet bemærkede desuden, at hvis skaderne var blevet vurderet særskilt, ville selskabet skulle foretage fradrag for forudbestående mén efter ruptur 1 i méngraden fastsat for ruptur 2. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 dækker forsikringen ikke gener svarende til et i forvejen bestående mén eller lidelse. Da den fastsatte méngrad for en achillesseneruptur er 5%, og selskabet kun yder erstatning ved mindst 5% mén (pkt. 2.3 i betingelserne), ville fradraget for forudbestående mén efter ruptur 1 resultere i en méngrad for ruptur 2, der ligger under minimumsgrænsen for erstatningsudbetaling. Resultatet ville derfor i alle tilfælde kun have medført en samlet erstatning på 5% for klageren.