Ulykkesforsikring: Dækning af tandregulering som nødvendig følgeudgift for at muliggøre genoprettende implantatbehandling

Denne sag vedrører Topdanmark Forsikring A/S’ afvisning af at dække udgifter til tandregulering (ortodontisk behandling) i forbindelse med en tandskade opstået under et overfald i april 2022. Selskabet anerkendte i øvrigt skaden og godkendte de store udgifter til implantat- og kronebehandling af de knækkede fortænder.

Selskabet, Topdanmark Forsikring A/S, skal dække nødvendige udgifter til tandreguleringsbehovet, der skyldes ulykken den 2/4 2022 med tillæg af renter. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnets flertal fandt, at klageren havde bevist, at behovet for tandregulering var forårsaget af hændelsen den 2/4 2022. Flertallet lagde vægt på den fremlagte dokumentation, herunder fra den kommunale tandpleje i 2017, som indikerede, at der på ulykkestidspunktet ikke var et aktualiseret behov for tandregulering.

Flertallet bemærkede, at tandlægen entydigt havde vurderet, at den ortodontiske behandling var en nødvendighed for overhovedet at kunne skaffe plads til at udføre den implantatprotetiske restaurering af tand +2, som selskabet allerede havde anerkendt som en dækningsberettiget skadesfølge.

Efter forsikringsbetingelserne betaler selskabet rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling som følge af et ulykkestilfælde (16.D.2), med henblik på genopretning af samme tandstatus som før skaden. Selvom tandstillingen (dybt bid, trangstilling) var til stede før traumet, blev behovet for regulering først aktualiseret og uundgåeligt i forbindelse med forsøget på at genoprette skaden.

Nævnet lagde vægt på udtalelsen fra tandlægen, der fremhævede:

Pt er ikke tidl i den kommunale blevet tilbudt ortobehl. Men for at kunne stille patienten lige så godt som før traumet og for overhovedet at kunne lave opgaven, er det altså en nødvendighed at foretage ortobehl.

Da behandlingen var en uundgåelig forudsætning for at genoprette tandsættet, skulle den dækkes. Den tidligere Ankenævnskendelse 97214 kunne ikke føre til et andet resultat, da den omhandlede en sag, hvor barnet havde behov for tandregulering uanset skaden.

Nævnets flertal tilsidesatte selskabets henvisning til betingelsernes undtagelse for følgeudgifter (16.D.9 – tandbøjler), da den ortodontiske behandling i dette tilfælde ikke udgjorde en standard følgeudgift, men en direkte nødvendighed for selve genopretningen.