Ulykkesforsikring: Afslag på erstatning for varigt mén efter menisk-reruptur - Manglende årsagssammenhæng og strakssymptomer

Sagen omhandler en tvist om, hvorvidt en meniskskade, som klageren pådrog sig under en skiferie i februar 2024, var dækningsberettiget under en kollektiv ulykkesforsikring, der trådte i kraft den 1. august 2023. Forsikringstageren krævede godtgørelse for varigt mén, men selskabet afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng og forudbestående skader.

Baggrund og Forudbestående Skader

Klageren havde en lang historik med problemer i venstre knæ, der startede med et vrid under dødløft i februar 2022. Som følge heraf blev han opereret i marts 2023, hvor ca. 25% af den laterale menisk blev fjernet. Ifølge journalen fra april 2023 gik operationen godt, og forløbet blev afsluttet.

Hændelsen i 2024 og Lægeligt Forløb

Klageren anmeldte, at han den 9. februar 2024 vred sit knæ på skiferie og mærkede øjeblikkelig smerte. Han opsøgte læge en måned senere (15. marts 2024), og en MR-scanning den 23. april 2024 viste en reruptur i meniskresten. Dette førte til en ny operation i maj 2024, hvor yderligere ca. 25% af menisken blev reseceret.

Klagerens Hovedargument

Klageren fastholdt, at den skade, han oplevede i 2024, var en ny skade, som var forårsaget af skiulykken, og at den tidligere skade fra 2022/2023 var afsluttet. Han citerede kirurgens journal fra april 2024:

'[Klageren] informeres om i henhold til nedenstående MR-skanning, at der er en ny reruptur i laterale menisk. ... Der er således inden for det sidste år kommet en ny læsion, hvor revnen har bevæget sig videre frem fra corpus mod forhornet.'

Selskabets Hovedargument

Selskabet (Chubb) afviste kravet på baggrund af manglende lægeligt dokumenterede strakssymptomer og tidsmæssig årsagssammenhæng. De påpegede, at skiulykken den 9. februar 2024 ikke fremgik af journalmaterialet fra egen læge eller privathospitalet. Selskabets lægekonsulent vurderede, at generne med overvejende sandsynlighed kunne relateres tilbage til den oprindelige meniskskade fra 2022, som opstod før forsikringens ikrafttræden den 1. august 2023. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 13.4, der udelukker erstatning for varigt mén, der var til stede på ulykkestidspunktet.

Klageren fik ikke medhold i Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på dækning, da klageren ikke havde bevist, at hans knægener var opstået som følge af et uheldigt vrid under skiferien i februar 2024 – et krav der stilles for at være dækket i henhold til forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde.