Tvist om dækningsomfang ved tandskade: Klassificering af tyggeskade versus ulykkestilfælde

Introduktion til tvisten

Klageren søgte fuld dækning (100% minus selvrisiko) for udgifter til tandbehandling efter, at en tand var knækket. TJM Forsikring dækkede kun 50% af udgifterne, idet de klassificerede skaden som en tyggeskade baseret på klagerens egne oplysninger i skadeanmeldelsen.

Sagens Faktum og Forløb

Klageren havde en Personforsikring Voksen, som dækkede tandskade ved ulykkestilfælde, tyggeskade og tandbehandling. Den 4. februar 2025 knækkede klagerens tand (+5), hvilket nødvendiggjorde en Zirkoniumkrone til en samlet udgift på 5.603,98 kr.

I skadeanmeldelsen oplyste klageren, at behovet for tandbehandling var opstået som følge af spisning/tygning af "Kims skruer". Selskabet udbetalte herefter 50% (2.809,99 kr.) med henvisning til betingelsernes punkt 3.4.4.2.

Parternes Hovedargumenter

Klagerens påstand

Klageren fastholdt, at han burde være berettiget til fuld dækning. Han argumenterede for, at han ikke selv kunne vurdere skadens årsag, og at han kun angav "tyggeskade" og "Kims skruer", fordi opsætningen af selskabets online skadeanmeldelsesformular var misvisende.

Selskabets redegørelse

Selskabet henviste til, at det var klageren selv, der havde oplyst, at skaden opstod ved spisning af Kims skruer, og der var ikke fremlagt yderligere dokumentation for, at skaden skyldtes et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet fastholdt derfor 50% dækning i henhold til forsikringsbetingelserne for tyggeskader.

Klageren fik ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om kun at dække 50% af udgifterne.

Begrundelse

Nævnet lagde vægt på, at det ifølge almindelige forsikringsretlige regler påhviler klageren at bevise rigtigheden og eksistensen af sit krav, herunder årsagssammenhængen mellem skaden og en dækningsberettiget hændelse.

1. Manglende bevis for ulykke: Klageren havde ikke dokumenteret nogen anden dækningsberettigende årsag, end den han selv havde oplyst i skadeanmeldelsen.
2. Klagerens egen anmeldelse: Klageren oplyste i skadesanmeldelsen, at tanden knækkede, mens han spiste "Kims skruer", hvilket selskabet korrekt klassificerede som en tyggeskade.
3. Forsikringsbetingelserne: Nævnet bemærkede, at det fremgik af forsikringsbetingelsernes punkt 3.4.4.2, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter ved tyggeskade, dog maks. 50% af udgiften.