Tandforsikring: Afslag på dækning af brobehandling grundet manglende tand inden forsikringens ikrafttræden

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (klageren) og Gjensidige Forsikring (Dansk Tandforsikring A/S) vedrørende dækning af en tandlægeregning på ca. 20.000 kr. for en ny brokonstruktion.

Sagens Forløb og Skaden

Klageren, der havde tegnet en tandforsikring den 31. januar 2023, oplevede den 15. januar 2025, at en tidligere bro knækkede, mens hun spiste lakrids. Tandlægen foreslog og udførte en ny 3-leddet brobehandling (regio 5+>3+ til erstatning af tanden 4+).

Da regningen blev sendt til Dansk Tandforsikring, nægtede selskabet at dække udgiften.

Klagerens Hovedpåstand

Klageren hævder, at hun betaler for at være sikret mod den slags uheld og føler sig "kørt over", da hun står tilbage med en stor regning. Hun anførte, at selskabet burde have informeret hende om, at behandlingen ikke var dækket, inden arbejdet blev udført. Klageren påpeger også, at hun sad med "tanden i hånden", og hun accepterer ikke selskabets tekniske definition af det som en bro snarere end en tand.

Selskabets Afvisning og Argumenter

Dansk Tandforsikring (DT) fastholdt sin afvisning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.6 og 5.

Selskabets centrale argument var, at den tand (4+), som den nye bro skulle erstatte, ikke eksisterede i tandsættet, da forsikringen blev tegnet. Dokumentation fra tandlægejournaler viste, at:

Tanden 4+ manglede inden forsikringstegning (tt) og havde været erstattet af en ætsbro – hvilket fremgik af røntgenbilleder fra 13/9-23.

Da ætsbroen ifølge journalen var lavet før forsikringens ikrafttræden (31/1 2023), var erstatning for denne manglende tand udelukket under betingelsernes punkt 6.6.

Desuden afviste selskabet dækning af bropillerne (5+ og 3+), da der ifølge betingelsernes punkt 5 ikke var anden indikation for behandling af disse tænder, end at de skulle indgå som bropiller i konstruktionen.

Klageren får ikke medhold i klagen.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Gjensidige Forsikrings afgørelse. Afgørelsen bygger udelukkende på en fortolkning af forsikringsbetingelserne i lyset af de foreliggende tandlægejournaler og røntgenbilleder.

Begrundelse for Afslaget

Nævnet lagde vægt på, at det ifølge sagens dokumenter (tandlægejournal af 15/1 2025) fremgik, at klageren mødte med en knækket ætsbro regio 4+, der knækkede, da hun spiste. Dette indikerer, at tanden (4+) allerede manglede, da forsikringen blev tegnet den 31/1 2023.