Ophør af erhvervsevnetabsdækning og tvist om modregning af erstatning for tabt arbejdsfortjeneste

Klageren fik kun delvist medhold, idet Nordea Pension frifandtes for kravet om fortsat udbetaling af dækning ved erhvervsevnetab, men fik ikke medhold i sit krav om tilbagebetaling.

1. Tab af erhvervsevne (Klagerens hovedpåstand)

Nævnet fandt, at Klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller mere pr. 1. februar 2023. Klageren fik derfor ikke medhold i kravet om fortsat udbetaling og præmiefritagelse.

Nævnet lagde vægt på følgende begrundelser:

• Manglende objektive fund: Vurderingen af Klagerens helbredstilstand og arbejdsformåen, herunder hans kognitive udfordringer, er i høj grad baseret på subjektive angivelser. De lægelige oplysninger understøtter ikke, at hans helbred er så dårligt, at han ikke kan tjene halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende baggrund tjener.
• Diskrepans i arbejdsindsats: Nævnet noterede den betydelige diskrepans mellem Klagerens dokumenterede gennemsnitlige arbejdstid (ca. 59 timer ugentligt) i de første to måneder efter ulykken og hans efterfølgende maksimale kapacitet i virksomhedspraktik (2 timer ugentligt).
• Ulykkens egnethed: DanCrash-rapporten viste, at Klageren blev udsat for en hastighedsændring på kun 1,6 km/t, hvilket svarer til en påvirkning fra almindelige trafikale situationer (fx kørsel over fartdæmpere) og var ikke egnet til at forårsage varige fysiske påvirkninger.
• Førtidspension: Tilkendelsen af førtidspension begrunder ikke i sig selv en formodning for, at den forsikringsmæssige helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat til under halvdelen, da de offentlige kriterier er bredere.

2. Tilbagebetalingskrav (Selskabets modpåstand)

Selskabets krav om tilbagebetaling af 215.396 kr. for for meget udbetalt ydelse i perioden 2020-2022 blev afvist. Tvisten drejede sig om, hvorvidt erstatning for tabt arbejdsfortjeneste, udbetalt fra skadevolders ansvarsforsikring, skulle medregnes som en 'Øvrig Indtægt' under forsikringsbetingelsernes punkt 6.3.4.

Nævnet lagde vægt på følgende begrundelser:

• Fortolkning af betingelserne: Betingelsernes punkt 6.3.4 specificerer fire kategorier af 'Øvrige Indtægter', hvilket nævnet betragter som en delvis udtømmende liste. Erstatning for tabt arbejdsfortjeneste i henhold til Erstatningsansvarsloven § 2 er ikke nævnt eksplicit i betingelserne.
• Kategorisering af ydelser: Punkt 4 i betingelserne omfatter "direkte og indirekte ydelser, tilskud, støtteordninger og lignende samt pensioner fra det offentlige i Danmark", men eksemplerne i punktet (sygedagpenge, førtidspension m.v.) indikerer, at punktet alene vedrører offentlige ydelser. Erstatning fra en ansvarsforsikring er ikke en offentlig ydelse.
• Uklarhed: Det var ikke oplagt, at erstatning for tabt arbejdsfortjeneste fra et ansvarsforsikringsselskab kunne indeholdes i hverken punkt 3 (andre EET-forsikringer) eller punkt 4 (offentlige ydelser).

Nævnet konkluderede, at Selskabet ikke var berettiget til at medregne Klagerens erstatning for tabt arbejdsfortjeneste ved beregningen af erhvervsevnetsydelsen og dermed ikke var berettiget til at kræve de for meget udbetalte ydelser tilbage.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Afgørelse om ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter overvågning af forsikringstager

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pensionsforsikring A/S (tidligere SEB Pension) vedrørende fortsat ud...

26. september 2018Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Sag om ophør af udbetalinger ved tab af erhvervsevne: Vurdering af indtjeningsevne for selvstændig erhvervsdrivende

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne (er...

13. december 2023Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension: Ophør af invalidepension og tilbagebetalingskrav efter jobskifte

Klageren, en ingeniør med en pensionsordning hos PFA Pension med dækning ved tab af erhvervsevne, har i mange år modtaget inva...

10. oktober 2018Læs mere