Kritisk sygdomsdækning: Afvisning grundet sammenhæng mellem operationskrævende hjerteklapskifte og medfødt AVSD

Sagen omhandler en forsikringstagernes (Klager) krav om udbetaling under børnedækningen ved kritisk sygdom fra PFA Pension (Selskabet), efter at Klagerens barn gennemgik en operation for at indsætte en mekanisk hjerteklap i november 2024. Barnet har en forudgående hjertehistorie, som er central for tvisten.

Klageren får ikke medhold i klagen mod PFA Pension. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom, ligesom nævnet ikke fandt grundlag for at pålægge selskabet at indhente yderligere dokumentation fra barnets hjertelæge.

Begrundelse for Afslag

Nævnets afgørelse hvilede primært på forsikringsbetingelsernes bestemmelse om diagnoser stillet før forsikringens begyndelse, specifikt PFA Pensionsvilkår § 5.7. Denne bestemmelse fastslår, at hvis den forsikrede inden forsikringstidens begyndelse har fået stillet en diagnose, der er omfattet af kritiske sygdomme, kan der ikke ske udbetaling for diagnoser, der stilles i forsikringstiden, hvis de har direkte eller indirekte sammenhæng med den oprindelige diagnose.

Barnet blev født med Atrioventrikulær Septumdefekt (AVSD) og blev opereret herfor i 2004 og 2010 (før forsikringens tegning i 2017).

Nævnet lagde vægt på, at der var en tilstrækkelig lægelig sammenhæng mellem den medfødte hjertesygdom (AVSD) og de efterfølgende komplikationer i 2024 (hjerteflimmer, som førte til behovet for en mekanisk hjerteklap). Nævnet henviste til hospitalsjournaler fra 18/12 2023, hvor det fremgik, at indgrebet blev foretaget, idet "det er ved at være på tide at intervenere på den utætte og stenotiske AV-klap", hvilket indikerer, at det var en komplikation af den eksisterende lidelse og ikke en uafhængig, ny sygdom.

Derudover henviste nævnet til Hjerteforeningens artikel om AVSD, som bekræfter, at det er en kendt komplikation til den primære lidelse, at hjerteklappen skal opereres igen eller udskiftes med en kunstig klap. Dette understøttede vurderingen af en direkte sammenhæng i henhold til PFA Pensionsvilkår § 5.7.

Selvom operationen i november 2024 faldt inden for forsikringstiden, og diagnosen ifølge betingelsernes PFA Pensionsvilkår § 5.5 anses for stillet på operationsdatoen, blev dækningen afvist grundet sammenhængen med den operationskrævende sygdom, der eksisterede før forsikringstiden.

Dokumentationskrav

Klagerens krav om at selskabet skulle pålægges at indhente en udtalelse fra barnets hjertelæge blev afvist. Nævnet fandt, at PFA havde indhentet tilstrækkelige journaloplysninger og at sagen var fuldt oplyst jf. om dokumentationskrav, og at yderligere udtalelser ikke ville bidrage med nyt til den lægelige vurdering af sammenhængsspørgsmålet.