Erhvervsevnetab: Afvisning af fuld dækning og præmiefritagelse efter overgang til vurdering af generel erhvervsevne

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende udbetaling og præmiefritagelse under en forsikring ved tab af erhvervsevne.

Sagens Baggrund og Forløb

Klageren, en venstrehåndet kvinde, blev sygemeldt i oktober 2021 fra sit fysisk krævende arbejde grundet kroniske smerter i venstre skulder og håndled. Diagnoserne omfattede Rotatorcuff syndrom/afklemningssyndrom i skulderen og kronisk seneskedehindebetændelse (tenosynovitis) i håndleddet. Tilstanden blev senere vurderet som stationær. Klageren havde også en periode med en belastningsreaktion relateret til ægtefællens alvorlige sygdom.

Selskabet bevilligede oprindeligt midlertidig hel udbetaling og præmiefritagelse fra februar 2022. I juli 2024 besluttede selskabet at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Fra 1. oktober 2024 nedsatte Danica udbetalingen til halv dækning og ophævede præmiefritagelsen, da de vurderede, at erhvervsevnen var nedsat med mindst halvdelen, men ikke med mindst to tredjedele (som var kravet for fuld dækning).

Klagerens Hovedpåstande

Klageren krævede, at hendes erhvervsevne skulle anerkendes som nedsat med mindst to tredjedele (til 1/3 eller mindre), hvilket ville genoprette fuld dækning og præmiefritagelsen på 16.000 kr. årligt. Klageren fremførte, at:

"Jeg vil konkret opnå at min erhvervsevne bliver nedsat til mindst 1/3 så der kommer en fuld dækning månedligt, og at forsikringspræmien på 16.000 årligt fjernes, ligesom før. Da det så reelt vil svare til hvad min erhvervsevne er i dag."

Klageren henviste desuden til, at hun var blevet tilkendt førtidspension pr. 1. maj 2025, og at lægelige undersøgelser viste, at hendes erhvervsevne var nedsat med over 75%.

Selskabets Centrale Argumenter

Danica Pension fastholdt deres afgørelse og henviste til, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et tab på 2/3. Selskabet argumenterede for, at klagers helbredsmæssige tilstand var stabiliseret, hvilket berettigede overgangen til vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1. oktober 2024.

Danicas lægekonsulenter vurderede, at klageren med de rette skånehensyn – primært fravær af skulder- og håndledsbelastende arbejde – var i stand til at varetage arbejde mere end 12 timer ugentligt (svarende til mere end 1/3 tid). De lægelige skånehensyn omfattede bl.a. undgåelse af løft over 1 kg, arbejde over skulderniveau og ensidigt gentaget arbejde.

Danica understregede desuden, at tilkendelse af førtidspension ikke automatisk berettiger til forsikringsdækning, da forsikringsvilkårene og de offentlige pensionsregler hviler på forskellige vurderingskriterier.