Dækning af Amputation efter Ulykkesforsikring: Tvist om Årsagssammenhæng og Forudbestående Senemisdannelse i Lillefinger

Sagen vedrører en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S om fastsættelse af méngrad efter en arbejdsulykke, der førte til partiel amputation af venstre lillefinger. Kernen i uenigheden er, om den forhøjede erstatning for amputation (20% mén) er dækningsberettiget, eller om amputationen primært skyldtes et forudbestående helbredsforhold.

Sagens Forløb og Skade

Klageren fik den 12. maj 2020 en seneskade i venstre lillefinger i forbindelse med et træk i et kabel under arbejde. Ved den efterfølgende operation blev det konstateret, at klageren havde en sjælden og usædvanlig anatomisk variant/misdannelse, hvor profundussenen var rudimentær og ikke kunne rekonstrueres.

Da senen ikke kunne sys sammen, mistede fingeren sin funktion i yderleddet og var generende i det daglige arbejde. Dette førte til, at klageren den 1. februar 2021 fik foretaget partiel amputation af fingeren i mellemleddet (PIP-leddet).

Parternes Ståsteder

Selskabets holdning (Tryg):

Tryg Forsikring anerkendte et skønsmæssigt varigt mén på 5% for selve seneskaden, men afviste dækning for amputationen. Selskabets lægekonsulenter vurderede, at amputationen hovedsageligt skyldtes den medfødte misdannelse af senen, der umuliggjorde rekonstruktion, og dermed faldt amputationsfølgen ind under undtagelsesbestemmelsen i policens punkt 2.9.2 vedrørende forværring af skaden som følge af tilstedeværende sygdom/forudbestående forhold.

Klagerens holdning:

Klageren krævede 20% varigt mén, svarende til amputationsdækningen. Klageren anførte, at fingeren fungerede normalt før ulykken, og at ulykken derfor var den direkte årsag til skaden og den efterfølgende amputation (hovedårsagslæren). Klageren henviste til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse, som på trods af de anatomiske fund fastsatte méngraden til 5% under henvisning til tab af fingerens yder- og midterstykke, og anerkendte årsagssammenhæng. Klageren mente, at AES' udtalelse havde højere bevisværdi end selskabets interne lægekonsulenter.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at fastholde méngraden til 5% og afvise dækning under amputationsklausulen (20%).

Begrundelse for Afgørelsen

Nævnet lagde vægt på, at misdannelsen af senen, der blev konstateret under den første operation, er at anse som en tilstedeværende sygdomstilstand.

Det blev anset som bevist, at hvis klagerens sene ikke havde været misdannet, ville den planlagte rekonstruktion have kunnet gennemføres, hvilket med overvejende sandsynlighed ville have forbedret funktionsevnen betydeligt og dermed overflødiggjort amputationen. Dette blev støttet af operationsjournalen, der beskrev en "meget usædvanlig anatomisk variant... Ikke muligt at rekonstruere."