Afvisning af generel erhvervsevnedækning efter udløb af faginvaliditetsperiode: Nakke, tommelfingerartrose og gigt

Sagen omhandler klagerens krav om fortsat udbetaling og præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne, efter at en periode med dækning baseret på faginvaliditet var udløbet. Klageren, en akademisk uddannet lægefaglig person, blev oprindeligt sygemeldt i juni 2019 med cervikal diskusprolaps og primær artrose i højre tommelfingers rodled. I 2021 fik hun desuden konstateret psoriasisgigt.

Forløb og dækning

Selskabet bevilgede midlertidig dækning fra oktober 2019. Denne dækning var baseret på en faginvaliditetsvurdering, som ifølge tillægget til forsikringsbetingelserne skulle vare i 63 måneder (indtil 1. december 2024), hvor erhvervsevnen alene blev vurderet i forhold til det hidtidige lægefaglige erhverv.

I perioden 2022-2024 arbejdede klageren 18,5 timer om ugen i en skånefunktion, hovedsageligt med administrativt, men også delvist klinisk arbejde. Klagerens årlige indtægt før sygemelding (2019) var ca. 655.000 kr., hvilket selskabet fremregnede til ca. 907.000 kr. i 2024-niveau.

Klagerens påstande

Klageren var uenig i selskabets afvisning af fortsat dækning efter 1/12 2024 og anførte, at selskabet ikke havde foretaget en tilstrækkelig lægelig vurdering af hendes generelle erhvervsevne, herunder ved at undlade en fysisk undersøgelse hos en speciallæge i ortopædi og reumatologi. Hun fastholdt, at de varige gener fra diskusprolapsen og slidgigten i tommelfingeren (som begrænser finmotorik og statisk støtteevne) gjorde det urealistisk at varetage et almindeligt erhverv, selv på deltid, og at hendes erhvervsevne fortsat var nedsat med mere end halvdelen.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholdt, at de lægelige oplysninger (forelagt lægekonsulenter med specialer i ortopædkirurgi, neurokirurgi og medicin) var tilstrækkelige. Selskabet påpegede, at diskusprolapsen havde gennemgået spontan bedring og var i fin remission uden rodtryk, og at den inflammatoriske gigtsygdom var velbehandlet med biologisk medicin og havde haft "eklatant effekt". De mente, at selv med skånehensyn burde klageren i et passende administrativt erhverv kunne tjene mere end halvdelen af det sædvanlige for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende baggrund. Dermed var den generelle erhvervsevne ikke dokumenteret nedsat med mindst halvdelen, som forsikringsbetingelserne krævede.

Klageren fik ikke medhold i Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1/12 2024 var nedsat med mindst halvdelen. Dermed kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse

Nævnet lagde vægt på, at det påhviler klageren at bevise, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med halvdelen. Vurderingen af generel erhvervsevne baseres på, om den forsikrede skønnes at være i stand til at tjene mere end halvdelen af det sædvanlige ved passende beskæftigelse, bedømt under hensyntagen til helbredstilstand, uddannelse og tidligere virksomhed, jf. de .