Afvisning af dækning for skulderskade under ulykkesforsikring på grund af forudbestående lidelse og manglende årsagssammenhæng

Klageren får ikke medhold i klagen over Privatsikrings afvisning af dækning.

Ankenævnets Begrundelse

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning. Nævnet lagde vægt på, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hovedårsagen til generne er det anmeldte ulykkestilfælde.

Ankenævnet understregede, at de foreliggende lægelige oplysninger indikerer, at skaden er tæt forbundet med klagerens forudbestående tilstand:

MR-skanning udført således lidt sent i forløbet efteråret 2024 og viste at den øvre senemanchet muskel, dvs. supraspinatussenen igen var sprunget af, og at musklerne er svært fedtdegenereret. Man fandt det ikke muligt at sy denne sene, nu tredje gang.

Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes undtagelser, hvorefter dækning ikke gives for varigt mén, der skyldes enhver forudbestående sygdom, eller som skyldes, at en tilstedeværende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde.

Forskellen mellem privat- og arbejdsskadeforsikring

Ankenævnet bemærkede specifikt, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) anerkendelse af skaden som en arbejdsskade ikke kunne føre til et andet resultat i denne private forsikringssag. Dette skyldes to væsentlige forskelle:

1. Dækningsomfang: Arbejdsskadebegrebet er bredere end den privattegnede ulykkesforsikrings dækningsområde, der eksplicit undtager forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom.
2. Bevisbyrde: Bevisbyrdereglerne i arbejdsskadesikringsloven er mere lempelige. Nævnet henviste til, at det efter arbejdsskadesikringslovens § 12, stk. 2 formodes, at et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler imod. Denne lempelse gælder ikke i en sag om privat ulykkesforsikring, hvor klageren skal bevise årsagssammenhængen.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Ulykkesforsikring: Dækning af skulderskade og årsagssammenhæng ved forudbestående lidelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning under en ulykkesforsikring fo...

23. april 2025Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Sag om afvist dækning for skulderskade efter løft af blade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring...

9. oktober 2024Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade – spørgsmål om årsagssammenhæng og forudbestående lidelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning af en skulderskade under en ul...

24. maj 2023Læs mere