Afvisning af dækning for skulderskade: Fortolkning af 'pludselig hændelse' vs. overbelastning over tre dages arbejde

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning af en skulderskade under en privat ulykkesforsikring. Forsikringstageren anmeldte skaden, som opstod efter tre dages intensivt arbejde med at skovle og fordele cirka 19,5 tons perlegrus i marts 2023.

Klagerens Hovedpåstande

Klageren krævede, at hændelsen blev anerkendt som et dækningsberettiget ulykkestilfælde, idet han argumenterede for, at:

• Selvom skaden skete over tre dage (21. – 23. marts 2023), var der søgt lægehjælp, hvilket dokumenterede strakssymptomer inden for den (af klageren antagne) 72-timers frist.
• Der var klar årsagssammenhæng mellem arbejdet og de efterfølgende smerter, da han ikke tidligere havde haft gener af denne art.
• Han afviste selskabets lægefaglige vurdering og henviste til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) senere anerkendte skaden som en arbejdsskade, hvilket indikerede dækningsberettigelse.

Selskabets Argumentation

Alm. Brand Forsikring afviste dækning og fastholdt, at skaden ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav til et ulykkestilfælde. Selskabet henviste til:

• Betingelsernes Definition: Ulykkesforsikringen dækker kun direkte følger af et ulykkestilfælde, defineret som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade."
• Overbelastning: Skaden skyldtes påvirkninger over et tidsrum på tre dage og blev i lægelige akter diagnosticeret som 'overbelastning af højre skulder', hvilket er ekskluderet fra dækning jf. punkt 2.1.12 i betingelserne ('følger af overbelastning og nedslidning').
• Bevisbyrde: Selskabet understregede, at det påhvilede klageren at løfte bevisbyrden for, at generne skyldtes et ulykkestilfælde og ikke overbelastning.

Klageren får ikke medhold i sagen.

Ankenævnets Begrundelse

Ankenævnet lagde vægt på forsikringsbetingelsernes specifikke definition af et ulykkestilfælde, som er en "pludselig hændelse, der forårsager personskade." Nævnet fandt, at klagerens skuldergener skyldtes påvirkninger over et tidsrum på tre dage, hvilket ikke kvalificerer som en pludselig hændelse i henhold til den private ulykkesforsikring.

Nævnet bemærkede specifikt den væsentlige forskel mellem definitionen i den private forsikring og definitionen i arbejdsskadesikringen: