Afslag på dækning ved nedsat erhvervsevne efter overgang til fleksjob – Vurdering af generel erhvervsevne efter 18 måneder

Sagen omhandler en forsikringstagers (klageren) krav om fortsat dækning for tab af erhvervsevne (præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension) efter overgang fra delvis sygemelding til fastholdelsesfleksjob.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1960'erne, blev delvist sygemeldt i august 2022 grundet kroniske smerter i skuldre, nakke og lænd, efter to trafikulykker i henholdsvis 1999 og 2015. Før sygemeldingen arbejdede klageren fuld tid som kontoransat med kørsel. Ved sygemelding arbejdede han 15 timer ugentligt.

I marts 2024, efter mere end 18 måneder og et fastholdelsesforløb i eget regi, blev klageren tilkendt fastholdelsesfleksjob på 15 timer ugentligt hos samme arbejdsgiver. Skånehensyn omfattede primært ingen kørsel, undgåelse af skulderbelastende arbejde, nedsat arbejdstid og mulighed for hjemmearbejde.

Selskabets og klagerens forløb

Selskabet (Velliv) ydede midlertidig dækning for tab af erhvervsevne fra karensperiodens udløb (december 2022) indtil 1. marts 2024. På dette tidspunkt overgik selskabet til at vurdere den generelle erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes krav om overgang til generel vurdering senest 18 måneder efter første sygedag, eller når det stod klart, at forsikrede ikke kunne vende tilbage til eget erhverv.

Selskabet afviste fortsat dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen (50%).

Parternes hovedpåstande

Klageren anførte: Klageren påpegede, at han ikke kunne se forskel på at være sygemeldt 15 timer/uge og at arbejde 15 timer/uge i et fleksjob. Han hævdede, at hans erhvervsevne er maksimalt udnyttet ved 15 timer grundet kroniske smerter og træthed. Han kritiserede selskabets vurdering for at være baseret på udsnit af lægelige oplysninger, der fremhævede det mest positive, mens realiteten af den kroniske smerteproblematik blev nedtonet.

Selskabet anførte: Selskabet fastholdt, at den generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen. De lagde vægt på lægelige oplysninger, herunder den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring, der viste let til middel nedsat bevægelighed, men ingen muskelsvind på trods af lang sygehistorie. Selskabet argumenterede for, at manglen på muskelsvind og et lavt forbrug af let smertestillende medicin indikerede, at skuldergenerne ikke var så betydelige, at de forhindrede arbejde med rette skånehensyn og dermed mulighed for at tjene mere end halvdelen af den oprindelige løn (625.743,60 kr.). Selskabet bemærkede også, at tilkendelsen af fleksjob ikke var afgørende for forsikringens dækning, da de offentlige vurderingskriterier er bredere.

Klageren fik ikke medhold i Ankenævnet for Forsikring.