Afslag på dækning ved længerevarende erhvervsevnetab efter seniorpension: Vurdering af slidgigt i nakke og skuldre i forhold til det brede arbejdsmarked

Introduktion til sagen

Sagen omhandler Danica Pensions afslag på fortsat udbetaling og præmiefritagelse under en erhvervsudygtighedsforsikring for en selvstændig forsikringstager. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen (50%) som følge af helbredsmæssige årsager efter den 1. april 2023.

Sagens faktiske forløb

Klageren, som var selvstændig håndværker, sygemeldte sig i oktober 2022 grundet kroniske smerter og nedslidning i nakke og skuldre. Hun lukkede sin virksomhed den 1. april 2023 og blev tilkendt seniorpension pr. 1. september 2023. Før sygemelding arbejdede hun cirka 45 timer om ugen. Selskabet accepterede midlertidig dækning frem til virksomhedens lukningsdato, hvorefter de overgik til en vurdering af det længerevarende, generelle erhvervsevnetab.

Medicinsk status og vurdering

De lægelige undersøgelser (ultralyd, MR-skanning, speciallægevurderinger i 2022/2023) bekræftede slidforandringer (spondylose/artrose) i nakke og skuldre. En ortopædkirurgisk undersøgelse i marts 2023 viste bevaret god kraft og fuld bevægelighed, dog med smerter i yderpositioner. Tilstanden blev vurderet som stationær og ikke behandlingskrævende ud over vedligeholdende træning og lejlighedsvis blokadebehandling. En hjerteproblematik (aortainsufficiens, opdaget i 2017) blev afvist som væsentligt arbejdshindrende.

Klagerens skånebehov blev fastsat til at undgå fysisk overbelastning såsom løft, træk, skub, hiv og arbejde over skulderhøjde. Den kommunale lægefaglige rådgiver vurderede, at disse skånehensyn var uforenelige med klagerens hidtidige arbejde som selvstændig [håndværker].

Parternes hovedpåstande

Klageren: Hævder, at de kroniske lidelser har reduceret hendes generelle erhvervsevne med over halvdelen. Hun anførte, at hun ikke kunne omskoles eller med skånehensyn bestride et job på mindst halv tid, især da hendes resterhvervsevne lå inden for fysisk krævende erhverv, som nu var udelukket.

Danica Pension: Fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et generelt erhvervsevnetab på 50% eller mere. De argumenterer for, at skånehensynene er relativt begrænsede og kan rummes i et skånsomt erhverv på det brede arbejdsmarked. De pointerer, at beslutningen om at lukke virksomheden og søge pension blev truffet, før den endelige medicinske afklaring forelå.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold.

Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens længerevarende, generelle erhvervsevne pr. 1. april 2023, da klageren på dette tidspunkt havde lukket sin virksomhed og søgt seniorpension, og dermed havde statueret, at erhvervsevnetabet ikke længere var midlertidigt.