Afslag på dækning ved kritisk sygdom: Dystrophia Myotonica Type 1 ikke eksplicit nævnt på udtømmende diagnosekravsliste

Introduktion til tvisten

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af en engangssum under en gruppelivsforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme. Klageren er diagnosticeret med den progressive neuromuskulære sygdom Dystrophia Myotonica Type 1 (DM1). Forsikringsselskabet har afvist kravet med henvisning til, at diagnosen ikke er nævnt på den udtømmende liste over dækningsberettigede sygdomme i forsikringsbetingelserne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik diagnosticeret Dystrophia Myotonica Type 1 i 2021. Klagen blev indgivet i 2024. Forsikringen, "Dækning ved visse kritiske sygdomme", definerer i sine betingelser (§ 7 J) en række specifikke muskel- og nervesygdomme, der er dækket, herunder Facio-/scapulo-/humeral dystrofi og Limb-girdle muskeldystrofi. DM1 var ikke en af de eksplicit nævnte diagnoser. Journaloplysninger bekræftede diagnosen (mild type) stillet af en klinisk genetisk afdeling.

Klagerens hovedargumenter

Klageren fastholdt, at afslaget var urimeligt og at DM1, som er en alvorlig, progressiv og invaliderende sygdom, bør sidestilles med de dækkede muskeldystrofier i § 7 J. Klageren argumenterede for:

• Manglende Lægefaglig Vurdering: Afgrænsningen er baseret på administrative hensyn frem for saglige lægefaglige kriterier.
• Andre Selskaber Dækker: Andre danske forsikringsselskaber anerkender og dækker DM1 som kritisk sygdom.
• Ekstern Ekspertise: Selskabet burde have indhentet en uafhængig vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring for at vurdere sidestilling.
• Transparens: Det var uklart for menige forsikringstagere, at der ikke kunne foretages nogen individuel vurdering af alvorlige lidelser, der objektivt set lever op til de kliniske kriterier for kritisk sygdom.

Selskabets hovedargumenter

Selskabet fastholdt afslaget og betonede, at forsikringsbetingelserne er baseret på almindelige forsikringsprincipper.

De oplistede diagnoser er en udtømmende optegning af de sygdomme/behandlinger/følger, der giver ret til udbetaling. Det betyder, at der først kan ske udbetaling, hvis den diagnose der søges om udbetaling for, eksplisit er nævnt på listen og de konkrete diagnosekrav for diagnosen er opfyldt i forsikringstiden.

Selskabet fremførte, at formålet med forsikringen var at give adgang til dækning ved lav præmie, hvilket nødvendiggør en stram afgrænsning af de dækkede sygdomme. Da selskabet ikke foretager individuelle vurderinger af diagnoser uden for dækningsomfanget, var der intet behov for at forelægge sagen for Videncenter for Helbred og Forsikring.