Afgørelse om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring og tilbagebetalingskrav som følge af illoyal adfærd og urigtige oplysninger om aktivitetsniveau

Konflikt om Oplysningspligten

Udbetalingerne blev stoppet pr. 1. februar 2025. Selskabet begrundede ophævelsen og tilbagebetalingskravet med de store uoverensstemmelser mellem klagerens sportsaktiviteter og det funktionsskema, han udfyldte den 21. august 2024. I skemaet oplyste klageren, at rygsmerter var årsagen til, at han kun kunne arbejde 7,5 time om ugen, at han kun i meget ringe grad kunne klare sig selv, og at hans gener var konstante, uden 'gode dage'. Han nævnte kun 'fitness' som fritidsinteresse (som en del af behandlingsplanen), og fortiede sin rolle som træner.

Parternes Stillingtagen

Selskabet argumenterede for, at udøvelsen af sporten er uforenelig med et erhvervsevnetab på mindst 50%, og at klageren bevidst havde fortiet væsentlige oplysninger, hvilket udgjorde grov illoyal adfærd. Klageren fastholdt, at hans arbejdsevne var varigt nedsat (dokumenteret af fleksjob) og forklarede, at sportsaktiviteten var anbefalet af behandlere som led i en træningsplan. Han anførte, at hans konkurrencedeltagelse var på lavt amatørniveau og af symbolsk karakter, og at eventuelle fejl i skemaet skyldtes sproglige vanskeligheder, ikke forsætlig vildledning.

Klageren fik ikke medhold i sin klage.

Erhvervsevnetab

Nævnet bemærkede, at det er klagerens bevisbyrde at godtgøre, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en samlet vurdering fandt nævnet, at dette ikke var bevist. Nævnet lagde vægt på, at klagerens fremlagte aktiviteter (deltagelse i Danmarksmesterskaberne i en fysisk hård sportsgren i 2020 og 2023) stod i væsentlig kontrast til de oplysninger om funktionsniveau, klageren havde afgivet til selskabet og kommunen. Denne uoverensstemmelse bragte klageren i en vanskelig bevismæssig situation.

Nævnet fandt, at udøvelsen af denne sportsgren ikke var forenelig med et helbredsbetinget erhvervsevnetab på mindst halvdelen som følge af ryglidelsen. Som sagen forelå, var det ikke godtgjort, at klageren ikke ville kunne arbejde halv tid på det brede arbejdsmarked, selv med de beskrevne skånehensyn.

Ophævelse af Forsikring og Illoyal Adfærd

Nævnet accepterede, at selskabet i særlige tilfælde kan foretage en fremadrettet ophævelse af forsikringsdækningen, hvis forsikringstageren har handlet groft illoyalt. Nævnet henviste til, at klagerens adfærd var af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen, med henvisning til de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens besvarelse af funktionsskemaet og de fremlagte internetfund. Dette var en tilsidesættelse af de kontraktlige forpligtelser, der bygger på almindelige forsikringsretlige principper og principperne om svigagtig adfærd, som de kendes fra Forsikringsaftaleloven § 31.

Tilbagebetalingskrav

Selskabet fremsatte krav om tilbagebetaling af udbetalte ydelser og præmiefritagelse siden den 21. august 2024, datoen for det senest udfyldte funktionsskema. Det følger af almindelige forsikringsretlige principper (conditio indebiti), at uretmæssigt udbetalt erstatning som hovedregel kan kræves tilbagebetalt, medmindre modtageren var i god tro.

Da klageren i funktionsskemaet afgav oplysninger, som åbenbart ikke var retvisende i lyset af hans dokumenterede sportsaktiviteter, blev klageren anset for at have været i ond tro vedrørende sin berettigelse til de fortsatte ydelser. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet krævede tilbagebetaling af ydelser og præmiefritagelse for perioden fra den 21. august 2024 og frem.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Danica Pension: Ophør af udbetaling af erhvervsevnetab efter observation og udtalelse fra Retslægerådet

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne og ...

20. marts 2024Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Tvist om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring og tilbagebetaling på grund af uoverensstemmelse mellem oplyst helbred og omfattende sportsaktiviteter

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes pensionsselskab, AP Pension. Selskabet stoppede udbetalingen af ydel...

11. august 2021Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

Afgørelse om ophør af udbetalinger og ophævelse af forsikring ved tab af erhvervsevne grundet illoyalitet

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende ophør af forsikringsdækni...

28. september 2022Læs mere